宫腔镜联合腹腔镜或B超治疗完全性子宫中隔22例

王雅琴 杨 菁 徐望明 谢青贞

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060)

·临床论著·

宫腔镜联合腹腔镜或B超治疗完全性子宫中隔22例

王雅琴 杨 菁 徐望明 谢青贞

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060)

目的探讨宫腔镜手术治疗完全性子宫中隔合并不孕的价值。方法2008年1月～2011年12月对22例完全性子宫中隔合并不孕分别施行腹腔镜监视下宫腔镜子宫中隔电切术(14例)或B超监护下宫腔镜子宫中隔电切术(8例)。均自宫颈内口上方用针状电极完全划开中隔，直至中隔基底部位。结果除1例宫、腹腔镜联合手术因中隔过厚行2次宫腔镜子宫中隔电切术外，余21例手术均顺利。术后2个月复查宫腔镜宫腔形态均恢复正常。术后随访21例，13例妊娠，妊娠率61.9%(13/ 21)，其中足月单胎分娩10例(自然分娩6例，剖宫产4例)，双胎孕35周早产自然分娩1例，自然流产2例(流产率15.4%，2/13)。术后妊娠时间5～21个月，平均11.3月。结论腹腔镜或B超监视下宫腔镜子宫中隔电切术治疗完全性子宫中隔合并不孕安全、有效。

子宫中隔； 不育； 宫腔镜； 腹腔镜； 超声

子宫中隔是临床上最常见的女性生殖道畸形，约占子宫畸形的35%[1]。由于子宫中隔，特别是完全性子宫中隔使宫腔形态发生改变，并可能干扰正常的生育功能，是临床上引起不孕及反复流产的常见原因之一，也是一种可以通过手术矫正的子宫畸形。我院生殖中心2008年1月～2011年12月对22例完全性子宫中隔合并不孕行腹腔镜或B超监视下宫腔镜子宫中隔电切术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，年龄20～38岁，平均27.1岁。均为已婚不育女性，不孕时间1～6年，平均3.1年。原发不孕15例，继发不孕7例。7例继发不孕中，孕次1～3次，平均1.8次，有早孕人工流产史2例，有不良孕产史5例(孕2月胚胎停育1例，20周前反复自然流产3例，早产1例)。月经均规则，5例伴明显痛经。妇科检查：双宫颈14例，单宫颈8例；合并阴道中隔9例(其中双宫颈阴道中隔7例，单宫颈部分阴道中隔2例)。12例同时行子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、三维超声及宫、腹腔镜联合检查；2例行HSG、MRI及宫腹腔镜联合检查；8例行三维超声及B超监护下宫腔镜检查。20例术前阴道三维彩超诊断为完全性子宫中隔，其中合并盆腔包块2例，子宫黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤各1例；14例术前行HSG检查诊断为子宫中隔5例，单角子宫6例，宫腔粘连3例，提示输卵管炎3例；2例MRI术前均诊断为子宫中隔。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜监视下宫腔镜子宫中隔电切术(14例) 继发不孕合并盆腔疾病或有明显痛经者行宫、腹腔镜联合探查术。全身麻醉，取膀胱截石位。合并阴道中隔者先行阴道中隔切开术。腹腔镜先探查子宫、附件以及盆腔情况后，在腹腔镜监视下行宫腔镜手术，20%甘露醇为膨宫介质，置入电切镜，探查宫腔形态。以一侧输卵管开口为指示点，针状电极在与输卵管开口相对的侧壁下方2～3 cm处进行切割，当贯穿至对侧宫腔后，自下向宫底部依次切除中隔。当切割接近子宫角部或已达子宫肌壁较深部位时，将宫腔镜置于宫底切割创面处，调暗腹腔镜光源，若透光试验阳性或子宫浆膜面出现小水泡、局部组织苍白及淤血癍等局部变化，立即停止操作。切割中隔完毕后，将宫腔镜退至宫颈内口处，观察宫腔是否恢复正常宫腔形态，是否对称，有无过多中隔残留等可能影响受孕的因素。完成宫腔操作后，如果存在盆腔内其他器官的病变，同时行腹腔镜下操作：如输卵管通畅度检查、囊肿剥除、盆腔粘连分离、子宫肌瘤剔除术等。

1.2.2 B超监护下宫腔镜子宫中隔电切术(8例)原发不孕，术前检查未提示盆腔其他器官病变者行宫腔镜子宫中隔电切术。术前适度憋尿充盈膀胱，B超测量子宫中隔的长度、中隔末端与基底的宽度、宫底外形及厚度，再在B超监护下置入电切镜。首先，观察宫腔中隔情况，设计好切割方向，结合B超确认无误后，电切除中隔组织，切除方法同上。整个切除过程中，B超实时进行纵、横切扫描，观察切除基底组织的强回声光带是否居中，当中隔切除底部距离宫底厚度0.5～1.0 cm时，即停止切割。切除完毕后，同法检查宫腔形态是否恢复正常及对称，有无子宫中隔残留等。

所有患者术后均口服补佳乐及安宫黄体酮行人工周期治疗2个月，放置宫内节育器。术后2个月宫腔镜复查术后宫腔恢复情况并取环，针对患者具体情况指导受孕。

2 结果

14例行腹腔镜监视下宫腔镜子宫中隔电切术，术中证实为完全性子宫中隔。除1例因中隔过厚手术时间较长出现轻度肺水肿停止手术择期行二次手术外，其余13例均一次性成功切除子宫中隔，一次手术成功率为92.9%(13/14)。手术时间16～45 min，平均32.1 min；术中膨宫液用量2300～4000 ml，平均2965.7 ml；出血量30～230 ml，平均80.6 ml。2例合并子宫肌瘤者同时行子宫肌瘤剔除术；2例合并盆腔包块者，1例重度子宫内膜异位症(双侧卵巢巧克力囊肿)，行双侧卵巢囊肿剥除+子宫内膜异位灶电灼术，1例输卵管卵巢囊肿行剥除术；3例HSG提示输卵管炎，2例术中见盆腔粘连合并输卵管积水行盆腔粘连分离及输卵管造口术。术中无子宫穿孔等严重并发症发生，术后无感染发生。术后2个月宫腔镜复查：14例宫腔形态均恢复正常，宫底内膜修复光滑，1例残余中隔长径<1 cm，未处理。

8例成功施行B超监护下宫腔镜子宫中隔电切术，术中均证实为完全性子宫中隔，并顺利切除中隔。一次手术成功率为100%(8/8)，手术时间15～43 min，平均29.6 min；术中膨宫液用量2000～3580 ml，平均3005 ml；术中出血量40～250 ml，平均76.2 ml。术中无子宫穿孔等严重并发症发生，术后无感染发生。术后2个月宫腔镜复查：8例宫腔形态均恢复正常，宫底内膜修复光滑，2例残余中隔长径<1 cm，未处理。

21例随访1.5～2年，13例妊娠(其中2例因输卵管因素不孕、1例因重度子宫内膜异位症术后接受辅助生殖技术助孕，1例术后行人工授精助孕，共妊娠2例)，妊娠率61.9%(13/21)。术后妊娠时间5～21个月，平均11.3月。13例妊娠中，足月单胎分娩10例(自然分娩6例，剖宫产4例)，双胎孕35周早产自然分娩1例，自然流产2例(流产率15.4%，2/13)。5例术前有不良妊娠史者术后再妊娠2例，其中足月顺产1例，剖宫产1例。

3 讨论

3.1 子宫中隔对生育的影响

子宫中隔是胚胎发育过程中两侧副中肾管汇合后中隔未被吸收而形成[2]，对生育的影响分为两类：一类是对妊娠无影响，患者可正常妊娠分娩；另一类表现为不孕、反复流产及胎位异常[3]。本研究22例中，原发不孕15例，反复自然流产3例，早产1例。子宫中隔导致不孕及流产、早产的原因尚不明确，Fedele等[4]认为可能与中隔组织肌层及内膜发育不良、血管形成不佳、宫腔狭小等因素有关，从而可能影响孕卵的着床及发育，导致不孕、流产及早产。手术切除中隔可去除病灶，扩大宫腔容积，改善内膜功能，恢复子宫对称性。本组21例术后随访1.5～2年，妊娠率61.9%(13/21)，流产率15.4%(2/13)，妊娠结局均得到明显改善。

3.2 完全性子宫中隔的诊断

完全性子宫中隔可伴宫颈中隔及阴道中隔，当妇科检查发现阴道中隔、双宫颈或宫底较宽大时，应高度警惕子宫畸形，需要进一步行HSG、超声或MRI等检查确诊。由于HSG易受造影剂分布及宫腔形态等因素影响有一定的误诊率，本研究HSG阳性预测值仅为35.7%(5/14)。MRI能够提供较准确的子宫形态计量学信息，但检查费用昂贵。B超简单、无创，特别是经阴道三维超声可以显示二维超声几乎无法显示的子宫冠状面，在判断子宫畸形方面具有较高的诊断价值[5]，本组20例术前阴道三维彩超诊断为完全性子宫中隔，术中均被证实。尽管目前诊断子宫中隔的金标准为宫、腹腔镜联合检查[6]，但作为筛查手段，经阴道三维超声检查较之更为经济、方便、无创，可以作为筛查子宫中隔的首选方法。

3.3 宫腔镜完全性子宫中隔电切术的手术技巧

完全性子宫中隔由于看不到对侧宫腔及隔下缘，相对不全子宫中隔手术难度更大、风险更高。术前应注意做好充分的宫颈软化及阴道准备。伴有阴道中隔者可先行阴道中隔切除术。宫腔镜子宫中隔切除术作为目前治疗子宫中隔的标准术式不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性[7，8]。手术的关键是选择正确的切割位置和方向。置入宫腔镜后首先应观察宫腔形态并寻找输卵管开口，如果确认为单角子宫形态(双宫颈完全性子宫中隔者应分别检查两侧宫腔)，则与该侧输卵管开口相对的侧壁即为中隔隔壁。一般第1刀的位置宜选择在宫颈内口上方中隔壁最薄处，选择切割位置过高可因隔壁增厚不易到达对侧宫腔。当两侧宫腔交通后，应遵循“短缩”及“变薄”的原则，自下而上向宫底部切割，隔壁厚者可先横向自两侧宫腔左右交替切薄，再逐一向上切除中隔。对仍无法准确确定切割部位的双宫颈完全子宫中隔者，可用探针或宫腔气囊管置入另一侧宫腔，通过其对隔壁的压迫变化来指导切割的位置及方向。切割时还应注意结合子宫的位置以防切割方向发生偏移损伤正常肌壁。中隔底部切除深度应以近双侧输卵管开口水平为宜，防止切割过度；中隔切除不全者可二次手术切除，Fedele等[9]观察到<1 cm的中隔残留不会影响到后来的妊娠结局。。Daly等[10]认为当观察到出血显著增多时需要停止切割，因为这提示已达肌层，尽管此时可能并未达到解剖学上的完美。为避免术后妊娠时发生宫颈机能不全，一般不切除宫颈管中隔。但Parsanezhad等[11]提出切除宫颈中隔并不影响宫颈功能，且更有利于宫腔中隔的切除。对中隔过宽创面较大者，术后可留置宫腔气囊管压迫止血并支撑宫腔，拔管后放置宫内节育器预防宫腔粘连。

由于宫腔镜无法显示子宫外形及切割面距离宫底深度，故良好的术中监护必不可少。Nouri等[12]认为腹腔镜联合宫腔镜子宫中隔电切术是目前治疗完全性子宫中隔的金标准，其优势在于可观察子宫外部形态，预防并处理切割过深造成的子宫穿孔，同时处理盆腔其他病变。但腹腔镜监测无法精确指示切割深度，且需要麻醉，费用较高。超声监测经济、无创，在膀胱充盈及膨宫状态下能清晰显示子宫轮廓、切割深度及方向[13]，缺点在于需要掌握一定的超声技巧和经验，且超声只能提示但无法处理子宫穿孔等并发症。本组除1例行二次手术外，余21例分别采用腹腔镜或B超监护顺利完成宫腔镜子宫中隔电切术，手术效果较满意。我们认为宫腔镜联合腹腔镜或B超监护直观、微创、安全，能有效矫正宫腔形态，改善患者生殖预后。不同的患者可选择不同的监护手段，对诊断明确、中隔宽度<1.5 cm且排除盆腔疾患的完全性子宫中隔患者，B超监护更经济、安全、简便，可能更符合患者的利益。由于目前样本量少，选择何种监护方法尚需扩大样本量长期观察。

1 Brucker SY, Rall K, Campo R, et al. Treatment of congenital malformations. Semin Reprod Med, 2011,29(2):101-112.

2 Grimbizis GF, Campo R, Gordts S, et al. Clinical approach for the classification of congenital uterine malformations. Gynecol Surg,2012,9(2):119-129.

3 Gruszka M, Wilczyński J, Nowakowska D. Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility. Ginekol Pol,2012,83(7):517-521.

4 Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al. Ultrastructural aspect of endometrium in infertile women with septate uterus. Fertil Steril,1996,65(4):750-752.

5 Faivre E, Fernandez H, Deffieux X, et al. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging. Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):101-106.

6 Ludwin A, Ludwin I, Banas T, et al. Diagnostic accuracy of sonohysterography, hysterosalpingography and diagnostic hysteroscopy in diagnosis of arcuate, septate and bicornuate uterus. Obstet Gynaecol Res,2011,37(3):178-186.

7 Valle RF, Ekpo GE. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2013,20(1):22-42.

8 Lourdel E, Cabry-Goubet R, Merviel P. Septate uterus: role of hysteroscopic metroplasty. Gynecol Obstet Fertil,2007,35(9):811-818.

9 Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae：approaches to surgical corection. Clin Obstet Gynecol,2006,49(4):767-788．

10 Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, et al. Hysteroscopic metroplasty: surgical technique and obstetric outcome. Fertil Steril,1983,39(5):623-628.

11 Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, et al. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril,2006, 85 (5):1473-1477.

12 Nouri K, Ott J, Huber JC, et al. Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus-a retrospective cohort study and systematic review of the literature. Reprod Biol Endocrinol,2010,8:52.

13 张 帅,刘世兰,张艳军.B超与宫腔镜诊治子宫异常出血的价值.中国微创外科杂志,2012,12(8):710-712.

(修回日期：2013-12-31)

(责任编辑：李贺琼)

HysteroscopyCombinedwithLaparoscopyorUltrasonographyforCompleteSeptateUterus:aReportof22Cases

WangYaqin,YangJing,XuWangming,etal.

CenterforReproductiveMedicine,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ObjectiveTo explore the clinical value of hysteroscopic surgery for complete septate uterus complicated with primary or secondary infertility.MethodsWe retrospectively evaluated 22 infertile patients undergoing hysteroscopic resection of septate uterus from January 2008 to December 2011. Of the 22 cases, 14 cases underwent hysteroscopic metroplasty under laparoscopy and 8 cases under ultrasonography. The septum was fully cut from the internal ostium of cervix to the fundal uterus by needle electrode．ResultsAll patients underwent hysteroscopic metroplasty successfully without serious complications except for one case requiring the second operation due to the thick septate uterus. The follow-up of 2 months after the surgery showed normal uterine cavity under hysteroscopy. A total of 21 cases were followed up and 13 cases were found pregnant with a pregnancy rate of 61.9% (13/21), including 10 cases of full-term single birth (natural delivery: 6 cases; cesarean delivery: 4 cases), 1 case of natural delivery after 35 gestational weeks and 2 cases of spontaneous abortion (abortion rate: 15.4%, 2/13). Gestation started 5-21 months after the surgery (average, 11.3 months).ConclusionHysteroscopic metroplasty combined with laparoscopy or ultrasonography is a safe and effective procedure for the treatment of infertile patients with septate uterus.

Septate uterus; Infertility; Hysteroscopy; Laparoscopy; Ultrasonography

R711.1

：A

：1009-6604(2014)04-0308-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.006

2013-04-29)