内镜辅助置导尿管治疗尿道球部断裂的疗效观察

张新明 叶宗岳 郭德迎

(深圳市蛇口人民医院泌尿外科，深圳 518067)

·短篇论著·

内镜辅助置导尿管治疗尿道球部断裂的疗效观察

张新明 叶宗岳 郭德迎

(深圳市蛇口人民医院泌尿外科，深圳 518067)

目的探讨内镜辅助下置管治疗尿道球部断裂的治疗方法与效果。方法回顾性分析2004年7月～2012年9月内镜辅助下置管治疗尿道球部断裂19例的临床资料。结果19例全部手术治疗成功，术后留置导尿管4～8周，拔除导尿管后均能通畅排尿，定期行尿道扩张4次后，随访6～12个月，最大尿流率均>15 ml/s，无尿道狭窄、尿失禁等发生，勃起功能较术前无明显下降。结论内镜辅助下尿道置管术是一种治疗尿道球部断裂损伤的有效选择。

内镜； 尿道球部； 损伤

尿道球部断裂伤多由于骑跨伤所致，治疗上存在较多争议，既往试行导尿失败后多采用开放手术行尿道会师、经会阴尿道修补术或断端吻合术，但开放性手术存在损伤较大的弊端，因此有必要选择一种创伤小、疗效确切的方法。2004年7月～2012年9月，我科采用内镜辅助下尿道置管术治疗尿道球部损伤19例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，均为男性，年龄25～61岁，平均41岁。均为骑跨伤，有尿道出血、排尿困难，其中严重阴茎、阴囊血肿及尿外渗2例。受伤至就诊时间2～10 h，平均3.5 h。均试插导尿管受阻于尿道球部，逆行尿道造影提示尿道球部造影剂外渗，尿道连续性中断，未见膀胱造影剂充盈。均无出血性休克。术前CT检查排除合并腹腔脏器损伤、膀胱破裂及骨盆骨折。

病例选择标准：根据病史及影像学检查术前诊断考虑为尿道球部断裂，无需要首先处理的休克及严重外伤。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉13例，腰麻6例，采用截石位，均为同一术者。第1例先用尿道内切开镜后改用尿道镜辅助下插入斑马导丝留置硅胶尿管，其余均使用F8/9.8Wolf输尿管镜自尿道外口插至尿道外伤处，找到尿道近端损伤开口，向其内插入斑马导丝，输尿管镜跟随导丝进入膀胱。一般采用20～22F Foley三腔气囊导尿管，该尿管前方有一进水的小孔，将导丝从此孔插入，从导尿管尾端引出，将导尿管沿导丝插入膀胱，此时有较多尿液流出，说明已进入膀胱，再插入3～5 cm，向气囊内注水15～20 ml。向外稍牵引尿管，无脱出即可。阴囊、包皮尿外渗肿胀明显者，在阴囊、包皮做多处小切口引流，并加压包扎。术后予抗感染对症处理。留置导尿管4～6周后拔除导尿管并行尿道造影，若无造影剂外渗、尿道狭窄、尿潴留等，且最大尿流率>15 ml/s则可出院，否则延迟留置导尿管时间2周，待炎症水肿消退行尿道扩张，如狭窄严重行尿道狭窄切开。出院后固定每周门诊复诊一次，常规行尿道扩张每周一次，连续4周。随访时了解尿线粗细，有无排尿困难、尿失禁，勃起功能情况及尿流率检查。

2 结果

术中内镜检查见尿道完全断裂3例，余16例部分断裂，均合并尿道腔内活动性出血。完全断裂病例近端尿道口仔细寻找均能发现。均一次手术治疗成功，无须耻骨上膀胱造瘘、二期修补尿道。手术时间15～60 min，平均25 min。住院时间2～6周，平均4周。2例带管期间出现急性附睾炎，经加强抗炎治疗后治愈。1例合并糖尿病者术后6周拔除导尿管后尿道造影有造影剂外溢，再留置尿管2周，复查尿道造影无造影剂外溢后拔除导尿管，其余18例均于术后4～6周拔除导尿管，均能通畅排尿，常规行尿道扩张4次，之后均未再行尿道扩张。门诊或电话随访6～12个月，平均8.6月，均对排尿表示满意，排尿通畅，尿线与伤前相仿，无尿漏及尿失禁。其中16例于出院半年后行尿流率检测，最大尿流率均>15 ml/s(17～28 ml/s，平均22.3 ml/s)。本组除1例严重糖尿病患者术前即合并性功能障碍外，余患者在手术6个月后随访时诉勃起功能较术前无明显下降。

3 讨论

尿道球部断裂是常见急症，手术原则是恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液及尿外渗，减少尿道狭窄[1]。内镜下尿道内会师术符合手术的原则，并克服了开放会师术的不足，直视下手术操作，减少了副损伤可能，有利于尿道破裂处的愈合，避免开放手术造成的组织血管神经的进一步损伤，使尿道狭窄以及阳萎的发生率降低[2]。

国内外不少专家报道了腔内治疗技术。孙颖浩等[3]对一组16例球部尿道损伤患者行尿道膀胱镜下尿道会师术，术中术后均未出现并发症，并取得较好的疗效，术后随访无尿失禁及勃起功能障碍，其中2例尿道狭窄需要定期行尿道扩张治疗。Gong等[4]回顾60例尿道球部损伤病例，通过比较得出一期内镜修复与膀胱造瘘后再行二期尿道修复在尿道狭窄、性功能、住院时间等方面有更好的预后。Hadjizacharia等[5]将21例尿道损伤患者分成即时内镜手术修复尿道和先膀胱造瘘再二期行尿道重建手术两组，通过比较得出，即时手术组术后恢复自主排尿时间明显缩短，尿道狭窄少，可能避免行尿道重建术风险及需长期耻骨上膀胱造瘘行尿流改道风险。

本组第1例我们首先使用尿道内切开镜，试图通过留置的尿道半月槽插入尿管，但仅能容许较细尿管插入，故改用尿道镜下插入斑马导丝至尿道断裂近端，再沿该导丝推入硅胶尿管。但尿道镜较粗，易加重尿道损伤，且在寻及尿道损伤近端后插入斑马导丝比较困难。因为通过插孔器插入斑马导丝时，该导丝在视野之外进入尿道，不易插入尿道断腔内，同时尿道镜不易通过尿道损伤近端进入膀胱。故此后我们改用输尿管镜下置入导丝，在该导丝引导下插入三腔气囊尿管。我们认为采用输尿管镜较尿道镜有以下优势：输尿管镜的镜体细，并有一定的弹性，进入尿道近侧断端时不易加重损伤；斑马导丝是在输尿管镜的视野中进入尿道，易于将斑马导丝插入尿道近端的断裂口中；也更容易沿斑马导丝将输尿管镜置入膀胱，从而能明确斑马导丝已进入膀胱；置入输尿管镜可扩张损伤处尿道腔道，便于后续插入导尿管。本组2例合并重度前列腺增生，将输尿管镜置入膀胱后，退镜时发现输尿管镜已弯成弓形，说明输尿管镜有一定的弹性，若使用尿道镜，则可能会加重尿道损伤。

文献报道[2，6～8]，如果找不到近端断裂尿道开口，输尿管镜可通过膀胱造瘘进入后尿道插入导丝、输尿管导管或输尿管软镜进入尿道断裂处引导尿道内输尿管镜进入膀胱。我们未遇到须自膀胱造瘘处插管引导的情况。本组3例尿道完全断裂的病例，尿道近端向上、近侧移位，经耐心寻找，借助输尿管导管的试插，均可寻及近侧断端。2例合并会阴部巨大血肿，因尿道腔内渗血，视野欠清晰，寻找尿道近侧断端较困难，在加大冲洗液的灌注速度后寻及近侧断端，但会阴部肿胀有所加重。因此，在保证视野清晰的情况下，灌洗压力不要过大。

我们多采用20～22F Foley三腔气囊硅胶尿管行尿道内置管，因该种尿管的前方有一进水的小孔，可将斑马导丝自该小孔插入尿管内，从而有利于引导导尿管沿斑马导丝进入膀胱，不必为将斑马导丝插入尿管内而剪除尿管尖端，可以保持原尿管尖端的光滑，从而减轻对尿道的损伤，也更容易将导尿管置入膀胱内。另外，硅胶导尿管组织相容性好，对尿道黏膜刺激性小，不易形成瘢痕[9]。

Park等[10]观察78例尿道球部损伤患者，结果显示尿道外伤后狭窄与受伤机制或最初的治疗方案并无明显联系。此结果与一些专家建议及早行尿道修复或推荐行耻骨上膀胱穿刺造瘘相冲突。随后Seo等[11]对一组51例尿道球部损伤患者进行了至少5年的随访，多因素分析显示年龄<60岁与手术时间>30 min是发生术后尿道狭窄的独立因素。本组18例<60岁；4例手术时间>30 min，其中1例为第一例因经验不足所致，另外3例为尿道球部完全断裂，近侧断端寻找困难。笔者认为损伤的严重程度及个人的手术经验是影响手术时间的关键，适当延长高风险患者(年轻、创伤严重、手术时间长等)尿管留置时间，常规定期行尿道扩张，可以避免外伤后尿道狭窄的发生。

综上所述，内镜辅助下尿道置管术治疗尿道球部断裂具有操作简易、创伤较小、成功率高，术后出现尿道狭窄及性功能障碍的发生率不高，是治疗尿道球部断裂损伤的有效手术选择。

2 杨四文，孙菊元，田维云,等.软性和硬性输尿管镜联合应用治疗尿道损伤16例报告.中国微创外科杂志,2012,12(11):1037-1039.

3 Ying-Hao S,Chuan-Liang X,Xu G,et al.Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra.J Urol,2000,164(5):1543-1545.

4 Gong IH,Oh JJ,Choi DK,et al.Comparison of immediate primary repair and delayed urethroplasty in men with bulbous urethral disruption after blunt straddle injury.Korean J Urol,2012,53(8):569-572.

5 Hadjizacharia P,Inaba K,Teixeira PG,et al.Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries.J Trauma,2008,64(6):1443-1449.

6 赵 宁,臧运江,周 全,等.微创尿道会师术治疗尿道外伤(附31例报告).腹腔镜外科杂志,2011,16(2):140-142.

7 朱光标,邹 滨,陈弋生,等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(1):31-32.

8 林文波,聂岁锋,冉启华.经输尿管镜置入并张力固定导尿管治疗尿道骑跨伤20例分析.中国误诊学杂志,2011,11(1):217-218.

9 蔡万松,蒋祥新,闻立平.等离子体柱状电极联合环状电极腔内治疗男性后尿道狭窄.中国微创外科杂志,2013,13(6):521-523.

10 Park S,McAninch JW.Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients.J Urol,2004,171(2 Pt 1):722-725.

11 Seo IY,Lee JW,Park SC,et al.Long-term outcome of primary endoscopic realignment for bulbous urethral injuries:risk factors of urethral stricture.Int Neurourol J,2012,16(4):196-200.

(修回日期：2014-01-14)

(责任编辑：王惠群)

Endoscopic-assistedFoleyCatheterizationforBulbousUrethralInjury

ZhangXinming,YeZongyue,GuoDeying.

DepartmentofUrology,ShenzhenShekouPeople’sHospital,Shenzhen518067,China

ObjectiveTo evaluate the clinical methods and results of endoscopic-assisted catheterization in the treatment of bulbous urethral injury.MethodsThe clinical data of 19 cases of bulbous urethral injury from July 2004 to September 2012 managed by ureteroscopic catheterization were retrospectively analyzed.ResultsThe procedures were successfully completed in all the 19 cases. Foley catheters were removed in 4-8 weeks after the surgery and all cases had unobstructed ureter after the removal of the catheter. Urethral dilatation was done regularly for 4 times and all the cases were followed up for 6-12 months afterwards. The follow-up showed urinary flow rate was more than 15 ml/s, and no urethral stricture, urinary incontinence or other complications occurred. Erection of penis was not obviously affected compared with preoperative condition.ConclusionEndoscopic-assisted catheterization is effective in the treatment of bulbous urethral injury.

Endoscopy; Bulbous urethra; Injury

R695

：A

：1009-6604(2014)04-0367-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.025

2013-10-28)