腹腔镜辅助阴式子宫全切术54例临床应用研究

周啟萍 杨娅丽 李 艳

（昭通市中医医院，云南 昭通 657000）

腹腔镜辅助阴式子宫全切术54例临床应用研究

周啟萍 杨娅丽 李 艳

（昭通市中医医院，云南 昭通 657000）

目的 探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的临床应用价值。方法 对54例有子宫切除指征的子宫良性疾病患者行腹腔镜辅助阴式子宫全切除术。结果 54例顺利完成手术，1例因盆腔粘连严重中转开腹（1.8%），手术时间90～230 min，术中出血100～400 mL，术后住院5～7 d，无1例发生副损伤。结论 腹腔镜辅助阴式子宫切除术扩大了阴式子宫切除术的适应证，具有手术时间短、住院时间短、出血少、损伤小、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。

腹腔镜；阴式子宫全切除术

子宫切除术是妇科最常见手术之一，传统开腹手术患者恢复慢创伤大。阴式子宫切除术损伤小，疼痛轻、腹壁无瘢痕，术后康复快、住院时间短。但阴式子宫切除术有一定的局限性。随着腹腔镜手术的不断发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）扩大了阴式子宫切除术的适应证，即使子宫较大、盆腔内有粘连或合并附件囊肿等也能顺利完成手术。2009年12月至2012年1月本院采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院因子宫良性疾病行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的患者共54例，均为非脱垂子宫。年龄39～56岁，子宫增大如孕6～9周13例，9～12周29例，12～13周12例。其中子宫肌瘤39例、子宫腺肌病10例、子宫内膜重度不典型增生3例、宫颈上皮内瘤样变（CINⅢ）2例。既往下腹部手术史9例。常规术前检查均无手术禁忌证。术前均行宫颈刮片细胞学检查，对有阴道异常出血者行分段诊刮术，排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，操作步骤如下：①患者取膀胱截石位（头低脚高30°），放置举宫器以操纵子宫协助暴露术野，根据子宫大小取脐孔上下及下腹两侧相应部位于腹部行3个穿刺口为操作孔，置入手术器械。气腹压力达12～14 mm Hg。②探查盆腹腔情况，腹腔镜下先分离粘连及处理附件囊肿。③双极电凝凝切两侧圆韧带、输卵管峡部及系膜、卵巢固有韧带（需切除附件者凝切骨盆漏斗韧带）；④电钩打开膀胱腹膜反折及阔韧带前叶，钝性下推膀胱至宫颈内口以下，打开阔韧带后叶并分离宫旁组织，暴露双侧子宫动、静脉，用双极电凝子宫血管，转入阴式手术。⑤钳夹宫颈前、后唇并向下牵引，1∶250肾上腺素生理盐水溶液分别注入宫颈膀胱间隙和膀胱阴道间隙及宫颈两侧结缔组织内，高血压、心脏病及老年患者仅用缩宫素注射液+0.9%氯化钠注射液。⑥于膀胱横沟下约0.5 cm处环形切开阴道壁，深达宫颈筋膜层，紧贴宫颈钝、锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙达前、后腹膜，进一步打开前后腹膜。⑦钳夹切断缝扎双侧子宫骶、主韧带及子宫动、静脉。⑧根据子宫大小酌情采用子宫对半切开、剜除肌瘤、分碎术等方法缩小子宫体积后经阴道取出。⑨1-0可吸收线全层缝合阴道残端及前后腹膜，将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起防止阴道顶脱垂，并放置“T”形引流管。再次腹腔镜检查盆腔各残端，确认无出血后冲洗盆腔，完成手术。术毕阴道塞碘伏纱块24 h。

2 结 果

2.1 手术情况

54例患者15例有不同程度的盆腔粘连，1例因子宫内膜异位症盆腔脏器严重粘连无法分离中转开腹。3例合并卵巢囊肿（囊肿直径均＞10 cm）同时腹腔镜下剥除。手术时间90～230 min，术中出血量为100～400 mL，术后8～48 h肛门排气，，术后最高体温均＜38 ℃，均不需止痛剂，术后住院5～7 d。无1例发生膀胱输尿管等副损伤。

2.2 术中并发症及处理

1例再次腹腔镜下检查盆腔各残端发现一活动性多量出血双极电凝后血止。1例Trocar穿刺并发腹壁下血肿行血肿清除后全层缝合止血。

2.3 术后随访

术后2个月及6个月随访，腹部切口瘢痕小，双合诊检查盆腔无异常，阴道残端愈合良好，性生活正常。

3 讨 论

3.1 腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的优点

LAVH是使那些要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使那些不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术[1]。其优点：①腹壁切口及瘢痕小，达到了微创、美观的目的；极大限度减小了肥胖及糖尿病患者腹壁脂肪液化的发生；避免了盆腹腔脏器的暴露，降低了术后粘连的发生。②腹腔镜下手术野暴露清晰，可全面探查盆腹腔病变，进一步评估手术方式及手术风险，弥补了单纯阴式手术不能充分了解盆腔情况的缺陷，还可以同时处理盆腔粘连、附件等病变，扩大了阴式子宫切除术的适应证[2]；③腹腔镜下切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及阔韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜直视下分离膀胱宫颈间隙，避免损伤膀胱；并电凝子宫动静脉以减少阴道手术时的出血，防止损伤输尿管，通过腹腔镜有效地提高了阴式手术的成功率和安全性[3]。④通过天然阴道孔隙处理子宫主骶韧带及血管，取出子宫，对盆腹腔脏器干扰小、创伤小、术后恢复快、住院时间短。⑤手术结束前可再次经腔镜检查盆腔有无出血及脏器损伤，具有放大手术视野、彻底止血、清除血块等优点[4]，从而降低了术中术后并发症的发生。

3.2 腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）的适应证及注意事项

一般认为LAVH主要用于小于或等于孕12周的子宫、合并子宫内膜异位症、有盆腔粘连、伴附件囊肿、经阴道子宫切除困难、阴道宽松者。随着技术的进步，大子宫行腹腔镜辅助阴式切除的报道越来越多[5,6]。但LAVH不能完全代替开腹手术，吴群英[7]等认为，LAVH最大限度不超过4个月孕大少，对阴道狭窄、严重的子宫内膜异位症、盆腔严重粘连、疑有恶性病变需扩大手术者仍应选择开腹为宜。LAVH的并发症主要是膀胱、直肠及输尿管损伤、术中出血等，要求术者重视盆腔解剖结构，术前充分评估盆腔情况，规范处理子宫韧带和血管，避免术中出血及副损伤的发生，如手术困难应及时中转开腹。综上，LAVH具有住院时间短、术中出血少、术后恢复快、并发症低等优点，值得临床推广应用。

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[4] 金晓红,曹文学,陆金美.两种体位对全子宫切除患者术后活动的影响探讨[J].实用临床医药杂志,2009,5(1):62-63.

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R713.42

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1671-8194（2014）19-0152-02