右下腹疼痛误诊为急性阑尾炎23例分析

杜安平 李 平

（武汉市第七医院外科，湖北 武汉 430071）

右下腹疼痛误诊为急性阑尾炎23例分析

杜安平 李 平

（武汉市第七医院外科，湖北 武汉 430071）

目的 探讨右下腹疼痛误诊为急性阑尾炎的原因，提高误诊预防方法。方法 对23例急腹症中右下腹痛患者误诊为急性阑尾炎的临床症状、体征等进行回顾性分析。结果 本组病例经完善检查、相关科室会诊、手术证实等均确诊为其他疾病，经过有效治疗痊愈。结论病史询问不全面、体格检查不仔细以及缺少相关辅助检查是误诊的主要原因。

右下腹疼痛；急性阑尾炎；误诊

临床上引起右下腹疼痛的疾病非常多，涉及内外妇儿等各科，其中急性阑尾炎最常见，但是总人群误诊率为15%～30%，特别是女性患者更容易与妇产科急腹症混淆[1]。现将我院2005年7月至2013年3月23例右下腹疼痛误诊为急性阑尾炎病例分析如下。

1 临床资料

本组23例，年龄18～65岁，平均34.4岁。男性8例，女性15例，未婚3例，已婚20例。均有右下腹疼痛，但有典型的转移性疼痛仅6例，均有外周血白细胞升高，中性粒细胞升高，伴发热5例。其中急性盆腔炎4例、右侧卵巢囊肿蒂扭转2例，右输卵管妊娠破裂3例，右卵巢黄体破裂2例，泌尿系结石4例，Crohon病1例，Meckel憩室炎1例，腹型过敏性紫癜1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃肠型上呼吸道感染3例，急性化脓性胆囊炎1例。手术15例，非手术治疗8例。

2 讨 论

急性阑尾炎是急腹症中最常见疾病，而右下腹疼痛是急性阑尾炎最重要的症状之一，典型阑尾炎容易诊断，不典型阑尾炎，老年患者，小儿及妊娠妇女等往往容易误诊[2]。女性患者误诊率高，本组女性占65.2%，妇产科疾病占47.8%。分析误诊原因，大致有以下几点：

2.1 病史询问不详细，忽视重要病史的询问。对于女性患者，特别是育龄期妇女，一定要询问月经周期变化，白带量、颜色及异味等情况，不洁性生活史及停经史等。本组有7例妇科急腹症，医师忽略了详细了解月经史，2例宫外孕患者均为未婚，未询问其有无性生活史及停经史。4例急性盆腔炎患者未认真询问其性生活情况以及白带变化。内科急腹症与外科急腹症主要区别就是，内科疾病先有发热，然后出现腹痛，还有就是内科腹痛位置不固定，喜按，而外科疾病往往是先腹痛再出现发热，疼痛位置固定，而且疼痛及压痛明显地方就是病变部位。本组3例胃肠型上呼吸道感染患者发病前有明显上呼吸道症状，流涕，咳嗽，先有发热然后逐渐出现腹部不固定疼痛，接诊医师未详细询问从而导致误诊。

2.2 体格检查不仔细，不全面。体格检查是临床诊断的第一手资料，要认真负责，全面检查，不能仅满足于右下腹压痛，而忽略了上腹部仍有明显压痛反跳痛肌紧张，还要注意其他部位阳性体征，比如墨菲氏征，肝肾区叩击痛等。还有右有腹股沟疝嵌顿等也会出现右下腹疼痛，若不及时发现，会给患者带来严重后果。本组1例十二指肠球部溃疡穿孔及1例化脓性胆囊炎患者就是因体检发现右下腹压痛而忽略了上腹部剑突下及右上腹更明显的压痛体征而误诊为阑尾炎。胃溃疡或十二指肠球部溃疡穿孔患者，穿孔前以上腹部疼痛为主，穿孔后沿右结肠旁沟扩散至右下腹，出现典型的转移性右下腹疼痛，但是体检时仍以右上腹体征最重，极易误诊[3]。1例腹型过敏性紫癜患者体检时脐周压痛明显，右下腹也有压痛，但是未发现双下肢小腿伸侧有散在皮肤瘀点。

2.3 不重视必要的辅助检查和某些诊疗手段的应用。在诊断部明确或临床症状不典型时行腹部彩超、腹部站立位X线片、血尿HCG、尿常规等相关检查可排除泌尿系结石、消化道穿孔及多数妇科疾病。本组4例泌尿系结石患者，入院后上级医师查房体检认为与阑尾炎症状体征不典型，行泌尿系彩超后均发现肾结石及右输尿管结石，尿常规提示镜下血尿。合理运用诊断性腹腔穿刺以及女性患者行阴道后穹窿穿刺对急腹症均有很好的诊断价值。本组3例宫外孕及2例卵巢黄体破裂患者术中均见腹腔积血，若术前行腹腔穿刺抽出不凝血，则很容易想到妇科疾病，提高术前诊断率。对育龄妇女出现右下腹疼痛，无论结婚与否，均应想到宫外孕可能，常规查HCG，以免误诊漏诊。

2.4 临床医师经验不足，对转移性右下腹疼痛理解局限。年轻医师基础理论知识掌握不扎实，对右下腹疼痛的其他疾病认识不全。转移性右下腹疼痛是指腹痛转移到另一处时，原来腹痛处疼痛消失。本组1例十二指肠球部溃疡穿孔及1例化脓性胆囊炎患者疼痛转移至右下腹，但是原来病变处仍明显疼痛，应该是疼痛扩散而非真正转移性疼痛。

综上所述，对于急腹症中右下腹痛的患者，应引起高度重视，尽量减少误诊。右下腹痛和右下腹压痛不是阑尾炎独有的表现，对右下腹痛首先应弄清起病时病情、疼痛的性质及伴随症状。反复查血尿，B超检查和直肠指诊对右下腹疾病的鉴别诊断应列为常规，必要时可以行诊断性腹腔穿刺或腹部CT检查。女性患者必要时可请妇科医师协助进行指诊或穿刺检查。年轻医师要加强理论知识学习，练就扎实的外科基本功，积累和丰富临床知识及综合分析能力，以提高对各种急腹症的认识，争取尽早做出诊断；对急腹症患者要仔细询问病史，认真全面地进行体格检查，充分完善必要的辅助检查手段；可以运用现代先进技术设备，如腹腔镜探查术，可以全面探查腹腔各脏器，若发现阑尾明显病变，则可行腹腔镜下阑尾切除术，若未见阑尾病变，发现其他脏器病变，则可在腹腔镜下或中转开腹行相应手术治疗，大大减少了阑尾阴性切除率及误诊率。对阑尾炎的诊治，思想上不能轻视，不要以为是常见病，小手术而大意，要重视三级医师查房制度，上级医师生要查好房，指导下级医师进行疾病合理快速的诊断治疗，严格掌握手术指针，最大限度的减少误诊。

[1] 牟见国,沈杰.46例急性阑尾炎误诊分析[J].中华现代全科医学杂志,2004,4(11):50.

[2] 韩积义.腹部外科诊断和鉴别诊断[M].北京:人民卫生出版社, 1984:209-212.

[3] 郜青山.12例误诊为急性阑尾炎病例分析[J].中国实用医药, 2010,5(21):179-180.

R656.8

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1671-8194（2014）19-0210-02