脑静脉窦血栓的CT和MRI对照研究

杨培金张培培朱择卫

（1 焦作焦煤集团中央医院，河南 焦作 454150；2 首都医科大学附属大兴医院，北京 102600）

脑静脉窦血栓的CT和MRI对照研究

杨培金1张培培1朱择卫2

（1 焦作焦煤集团中央医院，河南 焦作 454150；2 首都医科大学附属大兴医院，北京 102600）

目的 总结脑静脉窦血栓的CT与MRI表现，比较两种影像学检查对该病的应用价值。方法 回顾性分析21例脑静脉窦血栓患者的颅脑CT、MRI表现。急性期（发病＜1周）11例，亚急性期（发病1～2周）6例，慢性期（发病＞2周）4例。4例位于上矢状窦，6例位于上矢状窦并直窦、大脑大静脉及大脑内静脉，3例位于上矢状窦并横窦乙状窦，4例位于横窦并乙状窦血栓，2例位于下矢状窦，1例位于海绵窦，1例位于大脑上静脉并吻合静脉。结果 CT平扫18例，9例出现上矢状窦或窦汇高密度三角征，4例伴随横窦、乙状窦半月形高密度征，12例出现非动脉供血区出血性脑梗死，2例出现脑叶外周血肿；增强CT静脉造影（CTV）18例，全部显示血栓的直接征象，即静脉窦内充盈缺损。MRI检查15例，9例于T2WI和FLAIR序列上出现静脉窦流空信号消失被混杂信号影所代替，7例出现非动脉供血区出血性脑梗死，2例出现脑叶外周血肿并血管源性水肿；15例MRV显示静脉窦血栓12例，表现为受累的静脉窦或静脉不显影、狭窄或充盈缺损区。结论 CT与MRI检查是诊断静脉窦血栓形成有效方法，CT静脉造影（CTV）、MR静脉造影（MRV），多能显示血栓的直接征象，使该病诊断正确率显著提高，但是MRV对静脉窦血栓诊断存在较多的假阳性。

静脉窦血栓；X线计算机；磁共振成像；CTV；MRV

脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT），是由多种因素引起的脑静脉回流障碍的一种特殊的脑血管疾病，发病率低，起病隐匿，病因复杂，临床症状及体征复杂多变，极易误诊和漏诊，据报道误诊率高达50%[1]。因此，早期的溶栓和（或）抗凝治疗能明显减少其致残率、病死率，故早期确诊至关重要[2]。目前，影像学检查是诊断CVT的主要手段，尤其是CT静脉造影（CTV）、MR静脉造影（MRV），多能显示血栓的直接征象，使该病诊断正确率显著提高，但是MRV对静脉窦血栓诊断存在较多的假阳性。本文回顾性分析我院收治的21例CVT患者的CT及MRI表现并综合相关文献，两种影像学检查的对比，进一步阐述了其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2005年2月至2013年12月确诊的21例CVT患者的临床及影像学资料，男性13例，女性8例，男女比例为1.63∶1，年龄13～81岁，中位年龄42.3岁。发现神经系统症状至就诊时间为20 h～23 d，平均5.12 d。急性期（发病＜1周）11例，亚急性期（发病1～2周）6例，慢性期（发病＞2周）4例。其中单纯行CT检查7例，7例患者均于平扫后行CT增强静脉造影（CTV）；MRI检查4例，同时行MR静脉造影（MRV），2例行MRI增强检查；11患者同时接受CT及MRI检查，检查方法：常规CT及MRI平扫，CT静脉造影（CTV）、MR静脉造影（MRV）。

1.2 检查方法

CT：采用飞利浦Brilliance 64排CT机，平扫采用容积扫描模式，64 mm×0.625 mm，重建层厚3 mm，增强CT静脉造影（CTV），使用碘佛醇注射液（320 mg/mL），剂量1.5 mL/kg体质量计算，肘正中静脉团注，流速5 mL/s，延迟50 S扫描，同样采用容积扫描模式，64 mm×0.625 mm，重建层厚0.625 mm，采用MIP、MPR后处理技术。MRI：采用飞利浦Intera Achieva 1.5T磁共振，平扫常规行T1WI，T2WI和FLAIR序列的轴位、T1WI序列矢状位扫描。增强扫描：经肘正中静脉团注钆喷酸葡胺15 mL，流速3 mL/s，延迟30 s扫描，常规行T1WI轴位、矢状位、冠状位扫描。MRV使用2D-TOFMRV序列扫描。

2 结 果

本组21例CVT，其中4例位于上矢状窦，6例位于上矢状窦并直窦、大脑大静脉及大脑内静脉，3例位于上矢状窦并横窦乙状窦，4例位于横窦并乙状窦血栓，2例位于下矢状窦，1例位于海绵窦，1例位于大脑上静脉并吻合静脉。

CT平扫18例，9例出现上矢状窦或窦汇高密度三角征，1例伴随右侧颞叶皮层静脉线样高密度征，4例伴随直窦及大脑大静脉高密度征，4例伴随横窦、乙状窦半月形高密度征，边界清晰；16例出现不同程度的脑肿胀，9例脑水肿，12例出现非动脉供血区出血性脑梗死，2例出现脑叶外周血肿并周围脑组织水肿；增强CT静脉造影（CTV）18例，由于血栓不强化，表现为静脉窦及大脑大静脉内充盈缺损，其中3例慢性期血栓周边出现强化即空心三角征。MRI检查15例，9例于T2WI和FLAIR序列上出现静脉窦正常流空信号消失被混杂信号影所代替，1例伴随脑叶皮层静脉线样高信号影，3例伴随直窦及大脑大静脉高信号影，以T1WI序列上显示最佳，12例出现不同程度的脑肿胀，8例脑水肿，7例出现非动脉供血区出血性脑梗死，2例出现脑叶外周血肿并血管源性水肿，1例伴随双侧丘脑T2WI和FLAIR序列上高信号影，呈对称性分布，2例增强MRI于T1WI序列上显示静脉窦内充盈缺损即空心三角征。15例MRV显示静脉窦血栓12例，表现为血栓形成的静脉或静脉窦不显影、狭窄或充盈缺损区。

3 讨 论

CVT的病因复杂，可能与妊娠、产褥期、口服避孕药、感染、外伤、红细胞增多症、脱水及遗传疾病等相关[3]。流行病学研究[4]发现，CVT的发病率约0.005‰，占所有脑卒中的0.5%～1%，病死率为4.3%～13%；中青年女性为主要发病人群，平均发病年龄为38岁，通常急性和亚急性起病。临床主要症状、体征：颅内压升高和脑局灶性神经功能损害症状如：出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、意识及运动障碍、癫痫发作等。本组病例发病形式、临床表现、体征与既往文献报道基本一致。

基于脑静脉系统的解剖特点：脑静脉与静脉窦内无瓣膜装置，彼此互有交通，当出现CVT时，静脉血流可产生倒流，从而导致血栓累及其他静脉及静脉窦。本组病例累及2个或2个以上静脉窦者占62%。

CT与MRI已成为CVT的主要检查手段，平扫CT可部分显示血栓的直接征像即受累静脉内血栓呈高密度，当扫描平面与静脉走行垂直时呈“高密度三角征”、“点征”，扫描平面与静脉走行一致时呈“高密度血管征（dense vessdl sign）”，反映了静脉或静脉窦新鲜形成的血栓。直接征象诊断CVT，特异性高，但阳性率低。文献报道CT平扫诊断CVT的敏感度为64.6%、特异度为97.2%。本组CVT直接征象出现率72%，特异度为100%。间接征像表现为脑肿胀（16/18）、皮质脑水肿（9/18）、非动脉供血区出血性脑梗死（12/18）、皮质或周边脑叶出血（2/18）。CT静脉造影（CTV）应用螺旋CT3DMIP重建技术显示脑静脉系统，与MRV相比可显示更多的小静脉结构、扫描速度快、图像基本上没有伪影，目前被认为是显示CVT的一种简单而直接的方法，早期血栓显示无强化，而晚期无强化的血栓周边出现强化，也即是“空心三角征”，对诊断矢状窦血栓形成有高度特异性。本组18例CVT行CTV检查，均清晰显示脑静脉系统血栓，诊断正确率100%，因此，对于疑诊CVT患者，应首选CTV检查。CTV成功的关键取决于对比剂剂量、注射速率、延迟时间，为了安全起见我们采用1.5 mL/kg体质量计算、5 mL/s肘静脉团注、延迟50 s扫描。

MRI诊断CVT高度敏感，其表现取决于血栓形成的时间，急性期（发病＜1周），脑静脉窦的流空效应消失，血栓呈短T2、等T1信号，在T1WI上易与血液流空信号相混淆，可能会造成漏诊、误诊，故MRI诊断急性期CVT存在假阳性、假阴性。亚急性期（发病1～2周），血栓呈短T1、长T2信号即T1WI、T2WI均呈高信号，T1WI较T2WI更明显，是亚急性CVT患者最具有特征性的表现，即“高信号三角征”、“高信号血管征”，此期最易确诊；慢性期（发病＞2周，血栓逐渐机化、流空信号于血管再通后重现，在T1WI、T2WI上血栓均呈不均匀的较低信号，Ga-DTPA增强扫描显示血栓显著强化，与正常血流高信号鉴别困难，因此，MRI对慢性期CVT的诊断与急性期一样存在局限性。另外，与CT相比，MRI显示CVT脑实质继发改变如脑肿胀、皮质脑水肿、出血性脑梗死等比CT更敏感、直观。

与CTV比较，2D-TOFMRV无需使用对比剂，即可显示颅内静脉系统，可以显示CVT的部位、程度和范围，使诊断更为直观，表现为血栓形成的静脉或静脉窦不显影、狭窄或充盈缺损区。由于2DTOF对血流敏感，如果静脉窦本身存在解剖变异或发育不良甚至闭锁，常导致静脉窦内血流缓慢或形成复杂的血流模式如湍流、涡流处往往出现信号缺失，出现充盈缺损或中断等假象，血流速度相对缓慢的血管如小的静脉或较粗大的静脉信号会明显减弱而显示欠佳，因此，TOFMRV其信号的缺失有时并不代表血流停滞或血栓形成，这些“假阳性”表现，易造成误诊，诊断时需紧密结合MRI原始图像的其他征象，提高诊断正确率，必要时行CTV检查，本组资料显示，MRV诊断正确率80%，MRV结合MRI原始图像使诊断正确率提高到93.3%。

鉴别诊断：蛛网膜颗粒为蛛网膜穿过硬脑膜的小突起，突入静脉窦类似于血栓而表现为充盈缺损，但通常范围小，位置相对固定，易与血栓鉴别。

[1] 冯璞,黄旭升,郎森阳.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J].中华神经科杂志,2001,34(3):148.

[2] 章辉庆,尹漩,邱晓晖,等.脑静脉窦和深静脉血栓形成的CT和MRI诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2008,14(6):487-491.

[3] Ferro JM,Canhao P,Stam J,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results ef the International Studv on and Cerbral vein and Dural Sinus Thrombosis(1SCVT)〕[J].Stroke, 2004,35(3):664-670.

[4] Linn J,Pfefferkorn T,Ivanicova K,et al.Noncontrast CT in deep cerebral venous thrombosis and sinus thrombosi s:comparison of its diagnostic value for both entities[J].AJNR,2009,30(4):728-735.

R445.2

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1671-8194（2014）19-0244-02