宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留55例分析

艾战平

（湖南湘潭湘钢医院妇产科，湖南 湘潭 411101）

宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留55例分析

艾战平

（湖南湘潭湘钢医院妇产科，湖南 湘潭 411101）

目的 探讨宫腔镜在宫腔内妊娠物残留的诊治价值。方法 对我院2009年1月至2013年8月确诊为宫腔内妊娠物残留的55例病例在宫腔镜下诊断及治疗的情况进行回顾性分析。结果 宫腔形态正常宫腔内妊娠物残留21例，妊娠合并宫腔粘连8例，子宫纵隔4例，双子宫2例，子宫多发性肌瘤或子宫腺肌病，腺肌瘤7例，子宫内膜多发息肉6例，瘢痕子宫憩室2例，宫角妊娠5例。宫腔镜检查后清宫治疗41例，B超监测下宫腔镜电切术14例。均治愈。结论 宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留，直视、准确、有效、微创；有较高的临床应用推广价值。

宫腔内妊娠物；宫腔镜；诊断治疗

近年来，由于多种原因宫腔内妊娠物残留病例逐渐增多，我院对在2009年1月至2013年8月确诊为宫腔内妊娠物残留的55例病例，经宫腔镜诊断及治疗，均治愈，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2013年8月流产后出现不规则阴道流血或B超检查提示宫腔内异常回声者55例，年龄18～41岁，病史2～7月。有1～2次刮宫术史27例（49.1%），2次以上刮宫术史18例（32.7%）；B超发现子宫发育异常6例（10.9%），其中子宫纵隔4例、双子宫2例；合并子宫多发性肌瘤或子宫腺肌病、子宫腺肌瘤者7例（12.7%）、子宫内膜多发息肉6例（10.9%）、瘢痕子宫11例（20%）、宫角妊娠5例（9.1%）；宫内早孕行人工流产术19例（34.5%），稽留流产清宫术13例（23.6%），药物流产21例（38.2%），中孕引产行钳刮术后2例（3.7%）；病灶长径大小约1.4～5.8 cm，其中血β-HCG升高28例（50.9%），27例正常（49.1%）。

1.2 方法

所有患者均行宫腔镜检查协助诊断，检查用0.9%生理氯化钠液作为膨宫液，电切时用甘露醇液，膨宫压力100～120 mm Hg，水流速为400 mL/min，术中B超监测残留物大小，子宫肌壁厚度；宫腔镜检查了解宫腔形态、大小、双侧宫角、子宫内膜情况，了解组织残留部位、大小；镜下初步诊断妊娠物残留，根据残留组织部位及与宫壁粘连程度决定手术方式：如病程短，组织物较新鲜，粘连疏松，则宫腔镜定位清宫，吸刮妊娠物后再次宫腔镜检，微型钳钳夹微小残留，确认妊娠物彻底清除；如病程长，组织物粘连致密，吸刮钳夹困难，则取活检，术后药物辅助杀胚，分次手术，酌情电切术清除妊娠物；术前血β-HCG升高病例服米非司酮150～200 mg，降低绒毛活性，术前8、2 h米索前列醇400 μg塞于阴道后穹窿或塞肛，对有子宫穿孔高危因素者：子宫发育异常、瘢痕子宫、宫角妊娠病例，B超监测手术全过程，备血，做好开腹或腹腔镜手术准备，向患者及家属充分告知。

2 结 果

经过宫腔镜检查后所有患者诊断明确：宫腔形态正常妊娠物残留21例，其中子宫过度后倾后屈10例，过度前倾前屈5例，妊娠时间短，孕囊小、组织少，吸刮不全4例，2例瘢痕子宫宫颈狭长；妊娠物残留合并子宫发育异常6例，其中子宫纵隔4例，双子宫双宫颈2例；合并宫腔形态异常23例：瘢痕子宫憩室2例，宫腔粘连8例，子宫多发性肌瘤或子宫腺肌病、腺肌瘤7例，子宫内膜多发息肉6例；宫角妊娠5例。妊娠物残留于子宫底14例，左侧壁16例，右侧壁11例，宫角5例，子宫纵隔2例，宫腔粘连带1例，瘢痕子宫瘢痕周围非切口瘢痕内6例；镜下共同特点为子宫内膜增厚，呈絮状漂浮或蜂窝状，有的夹有暗红凝血块，宫腔或宫角部残留灰黄色、灰白色、紫红色粗糙组织，4例见暗紫色不规则妊娠囊；病灶长径大小约1.4～5.8 cm；宫腔镜检查后清宫治疗41例，B超监测下宫腔镜电切术14例；所有刮出组织均送病检。55例患者均治愈。病理结果提示坏死机化组织12例，炎性坏死蜕膜组织23例，变性绒毛组织7例，炎性蜕膜组织合并子宫内膜息肉6例，合并子宫平滑肌瘤3例，并增生期子宫内膜4例。所有的患者手术均顺利，B超监测下行电切术，手术时间20～130 min，平均47.5分，出血量10～200 mL，平均44.5 mL，无过度水化综合征、肺栓塞等并发症发生；术后监测血常规、血β-HCG均恢复正常，住院时间平均3 d。

3 讨 论

3.1 宫腔内妊娠物残留的原因及危害：①宫腔形态正常妊娠物残留：子宫过度前倾前屈、过度后倾后屈，瘢痕子宫复旧不良，宫颈及下段较长或宽大、初次妊娠宫颈管狭长，妊娠时间短，孕囊小，术者特别是操作时间短、经验不足者，术中没有充分纠正子宫倾屈度，误将宽长的下段及宫颈部位当成宫腔，造成吸刮不全或漏吸。②宫腔形态异常妊娠物残留：子宫中隔、双子宫是常见的生殖器发育畸形，畸形子宫宫腔形态不规则，子宫内膜发育不完善，子宫肌层组织不够发达，子宫肌肉收缩不协调，轴向失常，宫颈发育差等因素[1]，妊娠组织粘连，特别是稽留流产者，易致流产不全；子宫多发性肌瘤、子宫腺肌病或腺肌瘤，子宫变形，宫腔形态失常。③妊娠物着床异常：宫角妊娠或子宫下段与宫颈内口瘢痕周围非切口内妊娠，因特殊的解剖部位，内膜非薄，肌壁薄弱，妊娠组织易粘连甚至植入，盲刮时器械难以到达妊娠物着床部位，易致流产不全，反复刮宫极易导致子宫穿孔，大出血。④流产类型：稽留流产因孕囊枯萎，胚胎死亡，妊娠组织机化与宫壁粘连，如诊断明确前按先兆流产行保胎治疗者，黄体酮或绒促性素增加妊娠组织与宫壁粘连附着力；稽留时间长，继发感染，组织水肿，流产时钳刮困难，本组13例稽留流产清宫病例曾有1～2次清宫，但仍未能完全清除妊娠组织。

流产后妊娠物残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，严重时并发盆腔感染、急性腹膜炎、败血症，严重时感染性休克死亡；反复吸刮易致出血、子宫穿孔、感染，损伤子宫内膜继发宫腔粘连、不孕不育等并发症。

3.2 宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留

3.2.1 宫腔镜最大的优势是能直视、准确观察宫腔形态、子宫内膜有无病变并能初步判断病变性质，明确妊娠物残留部位、大小，刮出术后再次镜检，以判断刮宫是否彻底，保证手术质量，降低子宫内膜损伤程度。Cohen等[2]通过对比发现传统盲刮有20.18%残留物持续存在，而宫腔镜组无一例发生妊娠组织残留。我院应用宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留55例，结果与Cohen报道相符。宫腔镜定位清宫，粘连致密者进行电切，再在宫腔镜下活检钳夹摘除微小残留组织，以彻底清除妊娠物；宫腔镜还可同时治疗宫内病变，本组子宫中隔、宫腔粘连均经宫腔镜下微型剪剪开或电切中隔组织或粘连带，一次完成两种手术，减少患者痛苦，降低手术费用，避免反复刮宫造成子宫内膜损伤[2]。瘢痕子宫、子宫畸形、宫角妊娠等，B超监测宫腔镜指示下清宫，避免子宫穿孔或大出血。

3.2.2 诊断明确后，积极完善术前准备，如果病程长，血β-HCG值高，阴道彩超显示妊娠组织周围血运丰富，提示残留妊娠组织活性高，可能与宫壁粘连致密，术前应予抗感染，服米非司酮拮抗孕激素受体，降低绒毛活性软化妊娠物，提高子宫对缩宫素的敏感性；阴道后穹窿定时塞米索，软化扩张宫颈内口。术前常规阴道彩超了解是否合并子宫发育异常、有无宫内病变，残留妊娠组织部位、大小等，暂拟需采取的相应手术方式；充分向患者交代存在再次或多次手术的可能性，对宫角妊娠、瘢痕子宫、B超提示肌壁较薄时，术前备血，做好腹腔镜或开腹手术准备；因妊娠组织残留致子宫肌充血水肿，宫腔镜操作时应低压膨宫，操作轻柔，仔细分离，手术时B超监测，特别是肌层薄弱部位，对预防子宫穿孔有良好的提示作用，使手术更加安全[3-4]。宫腔镜检清宫时如发现组织粘连致密，不宜反复强行吸刮病灶，再次改行宫腔镜电切术，彻底清除组织。

宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留具有诊断准确，疗效确切的优点，在临床上有相当高的应用价值，值得推广。

[1] Cohen SB,Kalter Ferber A,Weisz BS,et al.I lysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue[J].J Am Assoc Cynecol laparosc,2001,8(2):199-202.

[2] 佐满珍,杨慧琼,汪琼.宫腔镜诊治流产后宫内异常回声[J].中国妇幼保健,2008,23(9):1275-1276.

[3] 林素文.畸形子宫妊娠与并发症[J].中华妇产科杂志,1985,20(3): 172.

[4] 刘颂平,薛敏.宫腔镜诊治宫角妊娠的临床应用[J].实用妇产科杂志,2007,23(4):246-247.

R714.2

B

1671-8194（2014）19-0272-02