反复复发及IVIG无反应川崎病1例报道

李科翔

（湖南省株洲市妇幼保健院，湖南 株洲 412008）

反复复发及IVIG无反应川崎病1例报道

李科翔

（湖南省株洲市妇幼保健院，湖南 株洲 412008）

川崎病；小儿获得性心脏病；报道

1 临床资料

患儿男性，1岁10个月，因“发热1周伴咳嗽”，2012-05-26第一次入院，院外输液抗感染治疗无好转。体查：T 36.8 ℃，体质量11 kg，神清，烦躁不安；全身皮肤无皮疹，卡疤无红肿；右颈部可扪及数个肿大淋巴结，约2.0 cm×1.5 cm，移动正常；双眼结膜充血，无渗出；唇充血，皲裂，杨梅舌，牙龈充血，口腔黏膜弥漫性充血，咽红，扁桃体无肿大；肺部无啰音，心音有力无杂音，腹平软，肝脾肋下未及；手足无硬肿，肢端及臀部无脱皮。辅助检查：WBC 10.75×109/L，L 26.0%，N 71.3%，Hb 121 g/L，PLt 217× 109/L，CRP 42 mg/L，血沉：38 mm/h。心脏彩超心内结构及心功能未见异常，未见冠脉扩张。胸片见两肺纹理增多增粗，未见实质性病变；心影无异常。心电图正常。PPD试验阴性。血EBV-IgG及IgA阴性。诊断“不完全型川崎病，支气管炎”。治疗：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；联合IVIG（静脉用人免疫球蛋白）2 g/kg，单剂一次静滴；静滴头孢地嗪抗感染。患儿静滴丙球后，体温恢复正常，颈部肿大淋巴结逐渐消退，热退5 d（2012-05-31）复查血常规WBC 4.3×109/L，N 10.8%，L 75.3%，RBC 4.43×1012/L，Hb 117 g/L，PLt 265×109/L，CRP＜8 mg/L。阿司匹林减量为4 mg/（kg·d）继续口服，治疗6 d，病情缓解出院。出院后继续口服阿司匹林2个月，门诊随访复查血常规和心脏彩超均正常。

患儿出院半年后，又因“发热4 d伴皮疹”，2013-05-24第二次入院，院外输液抗感染治疗无好转。体查：T 40 ℃，体质量12 kg，热心病容，精神反应正常；全身散在红色斑疹，卡疤无红肿；左颈部可扪及数个肿大淋巴结，约2.0 cm×1.5 cm大小，移动正常；眼结膜无充血；唇充血，皲裂，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性充血，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，左侧有少许脓性分泌物；肺部无啰音，心无杂音，腹平软，肝脾肋下未及；双手掌可见红斑，手足无硬肿，肢端及臀部无脱皮。辅助检查：血常规WBC 9.41×109/L，N 77.9%，L 11.2%，Hb 121 g/L，PLt 207×109/L，CRP 72 mg/L。血沉74 mm/h；心脏彩超：心内结构及心功能未见异常（LCA 2.5 mm，RCA 2.3 mm）；颈部B超：左侧颈部多发性淋巴结肿大。血生化ALT305U/L，AST 60 U/L；胸片：心肺未见异常；心电图窦性心动过速；铁蛋白277.5 ng/mL；EB病毒IgG阳性，IgA阴性，EB病毒DNA阴性；血培养无菌生长。诊断“川崎病，急性化脓性扁桃体炎”。治疗：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；静滴五水头孢唑啉抗感染；肝肽乐护肝。并于入院1 d后（2013-05-25）给予IVIG 2 g/kg，单剂一次静滴。患儿经静滴丙球后，体温恢复正常，皮肤皮疹消退；2 d后（2013-05-28）患儿再次出现发热，39.5 ℃左右，皮肤再度出现皮疹，双手再度出现红斑。判断为IVIG无反应型KD。再次给予IVIG 2 g/kg，单剂一次静滴；同时加用糖皮质激素（静滴甲泼尼龙，2 mg/（kg·d），分3次给药。3 d后改口服甲泼尼龙，1.5 mg/（kg·d），逐渐减量）；双嘧达莫抗血小板凝集。患儿体温正常，未再发热，无手足臀部脱皮，颈部肿大淋巴结逐渐消退，2013-06-03复查血常规WBC 19.59×109/L，N 51.6%，L 40.5%，Hb 115 g/L，PLt 674×109/L，CRP＜8 mg/L；血沉24 mm/h；血生化：ALT 22 U/L，AST 28 U/L。住院治疗11 d，病情缓解出院。出院后继续口服阿司匹林和甲泼尼龙（逐渐减量，疗程6～8周）。门诊随访复查心脏彩超无异常，血常规恢复正常。

患儿出院4个月后，因“阵发咳嗽、发热伴颈部包块4 d”，2013-10-30第三次入院，院外输液抗感染治疗无好转。体查：T 38 ℃，体质量14kg，精神反应正常，全身散在红色充血性斑疹，卡疤无红肿；右侧颈部可触及肿大淋巴结，约3.5 cm×2.5 cm；眼结膜充血；唇充血，皲裂，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性充血，咽红；双肺呼吸音粗糙，无啰音，心无杂音，腹平软，肝脾肋下未及；手足无肿胀，肛周脱皮。辅助检查：血常规WBC 9.3×109/L，L 46.6%，N 52.8%，Hb 155g/L，PLt 112×109/L，CRP 101.6 mg/L；血沉67 mm/H；血生化：ALT 255 U/L、AST 103 U/L、LDH 255 U/L；颈部B超：双侧颈部肿大淋巴结；腹部B超：肠系膜淋巴结炎；心电图：部分导联ST段改变；胸片：双肺纹理增多、增粗、模糊；尿沉渣白细胞计数44.7/μL；EB抗体、EB-DNA阴性；心脏B超未见异常，LCA 2.5 mm，RCA 2.4 mm。诊断：“川崎病，支气管炎”。治疗：阿司匹林40 mg/（kg·d）口服；静滴头孢地嗪抗感染；阿托莫兰护肝。并于入院1 d后（2013-10-31）给予IVIG 2 g/kg，单剂一次静滴。患儿经静滴丙球后，体温恢复正常，皮肤皮疹消退；退热第4 d（2013-11-04）又开始出现发热，38.8 ℃左右，杨梅舌，手指出现膜片状脱皮，肛周脱皮。复查血常规WBC 12.30×109/L，N 47.1%，L 39.8%，Hb 113 g/L，PLT 400×109/L，CRP 95 mg/L。判断为IVIG无反应型KD。再次给予IVIG 2 g/kg，单剂一次静滴；同时加用糖皮质激素（用法剂量同前次）；双嘧达莫抗血小板凝集。患儿体温正常，未再发热，手指肛周脱皮逐渐消退，颈淋巴结肿大逐渐消退；2013-11-10复查血常规WBC 18.27×109/L，L 32.9%，N 62.7%，Hb 130g/L，PLt 692×109/L，CRP阴性；血沉24 mm/h。住院14 d，病情缓解出院。出院后继续口服阿司匹林和甲泼尼龙治疗。至发稿日，门诊随访复查血常规和心脏彩超无异常。

2 讨 论

川崎病（kawasaki disease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种免疫机制介导的全身血管炎综合征，为儿科较为常见的发热出疹性疾病。其免疫性血管炎性反应易致冠状动脉病变（Coronary artery lesions，CAL），目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病[1]。近些年来，基层儿科医师对于KD的认识逐年提高，典型病例不难诊断，复发病例和IVIG无反应型病例受到关注。

KD的发病率以日本最高，在1979、1982年和1986年，日本和其他一些国家曾有较大规模的KD暴发流行，但之后10多年来，这种年份及季节的流行性并不显著，但仍可观察到区域性流行特点。北美洲KD的发病率远低于日本，近年来美国和加拿大的KD发病也呈逐年上升，且有冬、春季多发和区域性流行的特点。从我国有限的临床统计资料和许多医院收治患者的比例构成来看，KD的住院病例越来越多，约为急性风湿热的2～3倍甚至更多。遗憾的是，我国目前还缺乏KD 的全国性或区域性的流行病学资料。本病例患者3次发病均在冬、春季节，且3次发病均伴有感染因素存在，提示KD可能是与感染因素所致的急性免疫调节紊乱有关。KD复发是CAL的高危因素，日本川崎病协会第11、12、13次全国KD调查资料表明，KD复发病例的CAL发生率，男性25.5%，女性16.1%，发生率约高于同期同性别初发病例的2倍，巨大冠状动脉瘤的发生率亦高于初发病例的1.5～2倍。有关报道其复发率在3%左右[2]，多在初次发病后3个月到1年再次发病[3]。因此，如何切断患者的复发环节，并找出其可能的内在原因，值得进一步的研究。

KD的治疗中，IVIG治疗36 h后仍有发热，体温仍超过38 ℃者；或给药2～7 d后再发热并伴至少一项川崎病的主要临床特征者，判断为IVIG无反应型川崎病[4]。大约有10-15%的川崎病病例属于这种类型，这部分患者更容易发生冠状动脉病变。近年来，IVIG无反应型KD的发生率有明显升高趋势，美国一项研究显示，圣地亚哥地区2006年IVIG无反应型KD发病率高达38.3%[5]。关于IVIG无反应型KD的治疗，目前仍无统一标准，治疗方法主要有：IVIG追加治疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、乌斯他丁等。Ogata等的研究认为，IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙（IVMP）是IVIG无反应型KD有效而安全的治疗方法[6]。Jibiki同样认为，IVIG+激素治疗IVIG无反应型KD是安全的，较单独使用IVIG追加或者单独使用激素治疗，其CAL发生率更低[7]。本例患者就采用的IVIG+IVMP的治疗方案，均能迅速的缓解发热、皮疹等临床症状。糖皮质激素能加重KD本身的血液高凝状态，其应用于KD的治疗一直存在争议。本病例使用IVMP后，均出现了血小板增高的情况，但经口服抗血小板凝集药物，均能较快的缓解，从目前门诊追踪的情况来看，亦没有出现长期血液高凝，或冠状动脉病变情况。

[1] New burger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic and Kawasaki Disease Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association[J].Circulation, 2004,110(17):2747-2771.

[2] 王宏伟,程佩萱.川崎病再发10例临床分析及文献复习[J].中国实用儿科杂志,2003,18(2):96.

[3] 黄国英.川崎病流行病学显著 [J].中国实用儿科杂志,2006,21 (10):722.

[4] Newburrger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al Diagnosis,treatment, and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association [J].Pediatrics, 2004,114(6):1708-1733.

[5] Tremoulet AH,Best BM,Song S,et al.Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease [J].J Pediatr, 2008,153(1):117-121.

[6] Ogata S,Ogihara Y,Honda T,et al.Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: A randomized trial [J]. Pediatrics,2012,129(1):e17-e23.

[7] Jibiki T,Kato I,Shiohama T,et al.Intravenous immune globulin plus corticosteroids in refractory Kawasaki disease [J].Pediatr Int, 2011,53(5):729-735.

R725.4

B

1671-8194（2014）19-0334-02