鼻内镜下中鼻道径路及中、下鼻道双径路手术治疗真菌性上颌窦炎的临床分析

赵振华 肖大江

（江苏省无锡市第二人民医院耳鼻喉科，江苏 无锡 214002）

鼻内镜下中鼻道径路及中、下鼻道双径路手术治疗真菌性上颌窦炎的临床分析

赵振华 肖大江

（江苏省无锡市第二人民医院耳鼻喉科，江苏 无锡 214002）

目的探讨中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎的治疗要点及临床疗效。方法回顾性分析36例真菌性上颌窦炎患者的病例资料，25例行鼻内镜下中鼻道径路手术，11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术，术后定期随访。结果术后随访9～18个月，平均12个月，疗效满意，无复发，无明显并发症。结论中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎疗效确切，创伤小。

上颌窦炎；真菌病；鼻内镜手术；双径路

非侵袭性真菌性鼻窦炎是临床上常见的鼻窦疾病，上颌窦最为多发，以手术治疗为主。随着功能性鼻内镜手术的开展，对真菌性上颌窦炎治疗方法由经典的上颌窦根治法转变为鼻内镜手术，但鼻内镜手术也有一定的局限性。本文分析总结了我科于2010年9月至2013年3月采用鼻内镜下中鼻道进路及中、下鼻道双径路进路手术治疗真菌性上颌窦炎36例，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

36例患者中，男性14例，女性22例；年龄24～73岁，中位年龄49岁；病程1个月～3年；其中单侧发病34例，双侧2例，其中3例为中鼻道径路鼻内镜手术后复发病例。主要症状：鼻塞脓涕25例，涕中带血或回缩涕中带血8例，鼻腔异味15例，头痛、面部胀痛7例，牙痛2例，涕中有豆渣样物3例，无明显症状体检中发现2例。鼻内镜检查：大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水肿，中鼻甲息肉样变或者中鼻甲有息肉17例，中鼻道可见脓性分泌物、灰褐色干酪样或泥沙样团块30例，钩突肥大、息肉样变18例，中鼻甲反张、鼻中隔偏曲12例。影像学检查：所有患者术前均行鼻窦CT检查（水平位+冠状位），大部分患者上颌窦腔不均匀软组织影，常有高密度不均匀的点状或斑片状钙化影，部分有上颌窦内侧壁骨质吸收。

1.2 治疗方法

25例行鼻内镜下中鼻道径路手术，11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。24例插管全麻，12例行表面麻醉加局部麻醉。手术原则为彻底清除病灶，纠正解剖变异，扩大窦口，恢复鼻腔鼻窦通气引流。在Stroz30鼻内镜下按照Messerklinger术式进行，切除钩突，开放中鼻道，扩大上颌窦自然开口，大小1.0～1.5 cm，清除窦腔内分泌物及干酪样或泥沙样团块。术中根据情况去除息肉，肥厚下鼻甲缩容，纠正解剖变异，如鼻中隔偏曲矫正，气化中鼻甲、反张中鼻甲等手术。中下鼻道双径路手术者，骨折内移下鼻甲，充分暴露下鼻道，下鼻道常规穿刺点做穿刺，自穿刺口扩大开窗约1.0 cm×1.5 cm大小，以向前向内扩大为主，避免向后损伤鼻泪管。术中用生理盐水反复冲洗上颌窦腔。中鼻道下鼻道填塞高膨胀海绵48 h。全部病例均送病理，提示真菌性改变，黏膜呈慢性炎症改变。术后均应用抗生素及鼻腔清理，局部应用鼻喷激素，未加用抗真菌药物。术后1周后开始鼻内镜换药，生理盐水行上颌窦冲洗，经中鼻道上颌窦开口及下鼻道开窗口观察术腔。出院后第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3个月后每月1次，半年后视病情确定复诊周期。

2 结 果

39例患者术后随访9～18个月，平均12个月，效果良好。患者术后无大出血、溢泪、面部肿胀、眶周血肿、视力下降等并发症，术前鼻塞、脓涕、涕中带血、头痛等主诉症状消失。鼻内镜检查见上颌窦开口开放良好，窦腔黏膜正常，未见脓性分泌物及霉菌团块，5例下鼻道开窗口闭锁。

3 讨 论

真菌为条件性致病菌，以曲霉素多见。真菌性鼻窦炎分为非侵袭性（真菌球、变应性真菌性鼻窦炎）和侵袭性（急性、慢性）两大类[1]，临床上以非侵袭性多见，以单侧上颌窦发病多见。非侵袭性真菌性上颌窦炎发病率逐年上升，与以下因素有关：免疫功能异常：长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂、放射治疗、慢性代谢性、消耗性疾病等致机体免疫力下降[2，3]；鼻腔鼻窦的解剖存在异常和病变（如钩突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡状中甲、中鼻道息肉、鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大等）阻碍了鼻腔鼻窦通气引流，为真菌生长繁殖提供了有利条件。

鼻窦CT检查对于真菌性上颌窦炎的诊断具有明显优势，能清楚显示上颌窦内软组织的形态及窦壁骨质结构，可以了解有无解剖异常，能确定炎症累及的范围，对鼻窦炎性病变、内翻性乳头状瘤、恶性肿瘤等具有鉴别诊断价值。真菌性上颌窦炎在鼻窦CT上的影像学表现典型，鼻窦内大多可见不均匀软组织致密团块中有不规则的斑片状或点状钙化影。术前鼻窦CT对于手术方式的选择、手术范围以及避免手术并发症有着重要的指导意义。

真菌性上颌窦炎的有效治疗方法是手术治疗，全身抗真菌药物对疗效影响不大。治疗原则是术中彻底清理窦腔内全部真菌团块等内容物，并同时矫正异常解剖结构及去除病变组织（如术中矫正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的钩突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等），改善和恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流，削除真菌赖以生存的低氧环境[4]。本病的传统经典术式为上颌窦根治术，但该术式损伤大，对鼻窦引流口的处理不够满意，患者术后痛苦大，面部肿痛、上唇麻木等不良反应明显，术后易复发[5]。自20世纪90年代始，随着鼻内镜的广泛临床应用，目前真菌性上颌窦炎的治疗以功能性鼻内镜手术为主[6]。鼻内镜手术术中可以清楚观察窦腔内情况，以利于彻底清除病灶及开放鼻窦，能尽量保留正常组织和黏膜纤毛功能，有利于术后鼻腔鼻窦通气引流，且手术创伤较小、并发症较少、恢复较快。随着鼻内镜手术方法和技能的不断改善，出现了不同的方法治疗真菌性鼻窦炎，如：鼻内镜下单纯经中鼻道上颌窦自然口开放术；鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合下鼻道开窗双径路手术；鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合改良柯-陆氏切口双径路手术。本组36例真菌性上颌窦炎患者，其中25例行鼻内镜下中鼻道径路单纯上颌窦自然口开放术，11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。术中先行鼻内镜下单纯上颌窦口开放，如能否完整暴露上颌窦腔并将真菌清理干净，可不行下鼻道开窗术。但是由于上颌窦本身的解剖特点，单纯上颌窦开口径路时存在视野死角，上颌窦底内角常残留病灶，导致术后复发。本组3例复发性病例既为此类。因此，对于开放上颌窦自然口后如不能充分暴露上颌窦腔者，或者术前鼻窦CT提示上颌窦底内角有高密度钙化灶以及单纯中鼻道径路术后复发者，应采用中、下鼻道双径路手术，开放上颌窦自然口同时联合下鼻道开窗，通过中下鼻道2个窗口，鼻内镜下可充分暴露整个上颌窦腔，彻底清理上颌窦病灶，同时方便术中、术后冲洗，有利于冲出细小残留真菌病灶，有利于术后上颌窦腔分泌物引流及术后观察术腔情况。

总之，鼻内镜下行单纯中鼻道径路手术，并根据具体情况行联合下鼻道开窗的双径路手术对于治疗真菌性上颌窦炎，手术彻底，疗效确切，手术创伤小，恢复快，不易复发，是理想的治疗方法。

[1] Morpeth JF,Rupp NT,Dolen WK,et al.Fungal sinusitis: anupdate[J].Ann Allergy Asthma Immunol,1996,76(2):128-139.

[2] Anselmo-Lima WT,Lopes RP,Valera FC,et al.Invasive fungal rhinosinusitis in inmmunoeompromised patients[J].Rhinology,2004, 42(3):141-144.

[3] Lanza DC,Dhong HJ,Tantilipikon P,et al.Fungus and chronicrhinosinusitis: from bench to clinical understanding[J]. Annotol Rhinol Laryngol Suppl, 2006,196(1):27-34.

[4] 张艳红,杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2000,6(1):48-49.

[5] Pagella F,Matti E,Giourgos G,et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment?[J]. Rhinology,2009,47(4):385-388.

[6] 董建明.鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(4):182.

R765.4+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）11-0080-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）11-0080-02

B 文章编号：1671-8194（2014）11-0080-02