闭合复位交锁髓内钉结合中医药治疗胫腓骨骨折30例临床观察

王晓民 戈 兵 王 亮 杨英果 朱冬承

（江苏省泗洪县人民医院，江苏 宿迁 223900）

闭合复位交锁髓内钉结合中医药治疗胫腓骨骨折30例临床观察

王晓民 戈 兵 王 亮 杨英果 朱冬承

（江苏省泗洪县人民医院，江苏 宿迁 223900）

目的探讨闭合复位交锁髓内钉结合中医药治疗胫腓骨骨折的临床疗效。方法选取2009年3月至2013年3月期间在我院接受诊断和治疗的胫腓骨骨折患者30例为研究对象，采取闭合复位交锁髓内钉内固定同时结合中医药进行治疗，术后根据骨折类型及稳定程度适时的指导患者下床负重及早期进行关节的主被动活动，观察骨折愈合及关节功能恢复情况。结果随访18～24个月，平均20个月，骨折均临床愈合，达到解剖或近解剖复位，关节功能恢复良好，按Johner-Wruh评分标准[1]，优23例，良5例，中2例，差0例，优良率93.3%。结论闭合复位交锁髓内钉结合中医药治疗胫腓骨骨折具有手术创伤小，固定牢靠，较少破坏骨折愈合内环境，骨折愈合率高，可旱期进行功能锻炼，利于肢体功能恢复等优点，临床疗效肯定。

闭合复位；交锁髓内钉；中医药治疗；胫腓骨骨折；临床效果

胫腓骨骨折是临床比较常见的长管状骨骨折之一[1]，约占全身骨折的13.7%，尤其中下1/3骨折，软组织覆盖少血运差，治疗方式不当易导致骨折延迟愈合或不愈合。闭合复位交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折较少破坏骨折愈合内环境，骨折愈合率高，固定可靠，可旱期进行关节功能锻炼，是一种较为理想的手术方法[2]，临床应用广泛。同时配合中药内服外用大大提高了骨折愈合率。我院自2009年3月至2013年3月期间对30例胫腓骨骨折患者采用闭合复位交锁髓内钉内固定，同时结合中医药辩证论治，疗效肯定，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年3月至2013年3月期间在我院接受诊断和治疗的胫腓骨骨折患者30例为研究对象，其中男性24例，女性6例，患者年龄为19～67岁，平均年龄为32.4岁，其中闭合性骨折28例，开放性骨折2例，根据骨折部位分类，胫骨中上1/3处9例，中段骨折13例，中下1/3处8例。

1.2 治疗方法

①手术方法：患者入院后即行跟骨牵引，抬高患肢，活血消肿止痛对症治疗，1周左右肿胀减轻，皮肤皱褶后进行手术。采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，一助手保持膝关节屈曲90°踝关节中立位，不使用止血带。由髌骨下极至胫骨结节纵行切口，长约4 cm，逐层切开，沿髌韧带内侧缘，将髌韧带牵向外侧。在胫骨平台下方约1 cm和胫骨中轴线偏内侧斜坡处骨锥开孔，尽量屈曲膝关节，保护膝部皮肤。两助手牵引膝部及足踝部对抗牵引纠正重叠移位，术者两手在骨折端端挤提按，利用胫骨嵴及平整的内侧骨面为标志判断骨折复位成功后点式复位钳维持复位，保持膝关节屈曲，足踝部中立位，髓腔锉逐级扩髓，一般从8 mm开始，至有一定阻力时选用比髓腔锉直径小一号的髓内钉备用。髓内钉长度上端位于胫骨平台下0.5～1 cm，下端于踝穴上2 cm左右。安装打拔器，髓内钉远端对准第1、2趾蹼间垂直打入，避免旋转，进钉过程中注意防止复位丢失，进钉成功后侧向实验确认髓内钉位于远近端髓腔内，C型臂X线机透视确认髓内钉长短合适，骨折复位满意，安装远近端锁钉定位系统，锁定远近端的锁钉，远端切口时注意勿损伤大隐静脉，锁定近端锁钉前适当回敲主钉骨折端适当加压，远近端螺钉锁定前，维持确切的解剖复位至关重要。拧入尾钉，缝合切口。②术后处理：术后预防应用抗生素3～5 d，术后2 d即可进行膝踝关节及足趾小关节主被动屈伸活动及股四头肌功能锻炼，负重主要取决于患者不适程度及骨折类型，对稳定骨折（横断或短斜行），术后1 d即可负重。对于粉碎性骨折，尽早采用支具保护性负重，至术后6～8周X线显示有一定量的骨痂形成后逐步完全负重。骨折愈合牢固后拔除髓内钉。③中医药治疗：根据损伤的发展过程，术后均按骨折三期中药辨证施治，初期宜活血化瘀、消肿止痛，口服消肿止痛汤，重用黄芪：补气利水消肿；当归：补血活血，使瘀去而又不伤新血。局部肿胀明显者，外敷消肿止痛药膏。中期宜和营生新、接骨续筋为主，方用和营止痛汤、新伤续断汤加减以促进骨折愈合。后期宜补气血、益肝肾、壮筋骨，内服八珍汤、六味地黄丸、健步虎潜丸等。对于胫骨中下1/3骨折，局部血供较差，容易发生骨折迟缓愈合或不愈合，补法使用宜早。内服中药的同时配合中药外敷、熏洗及功能锻炼。

2 结 果

本组30例骨折均获随访，随访时间18～24个月，平均20个月，骨折均临床愈合，达到解剖或近解剖复位，膝、踝关节功能恢复良好，无切口感染及骨髓炎发生，无髓内钉及锁钉松动、弯曲、断裂等现象。术后3例出现膝关节轻度疼痛，给予局部理疗，配合中药内服外用好转。2例下1/3骨折术后3个月后骨痂形成较少，给予动力化，骨折顺利愈合。按Johner-Wruh评分标准[1]，优23例，良5例，中2例，差0例，优良率93.3%。

3 讨 论

胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的长度及负重功能，使患者获得最大限度的功能恢复，保持胫骨的稳定性，恢复其对线、对位，消除旋转、短缩、成角畸形。准确复位和稳妥固定对骨折愈合意义重大。随着交通事故的增多和现代建筑工业高速发展，高能量创伤引发的胫腓骨骨折也越来越多，且常合并严重的软组织损伤。可能伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤等并发症需要格外注意，因为往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重[3,4]。处理不当，易出现感染、骨折延迟愈合或不愈合、筋膜间室综合征等并发症。所以治疗原则是减少对骨折端血运及周围软组织进一步损伤且又能增加骨折端之间的稳定性，能够传导骨折块间的生理应力有利于骨折愈合。传统固定方法如钢板内固定等容易破坏骨膜及软组织血运，术后感染率高，骨折不宜愈合，同时传统固定往往是偏心固定，容易产生应力集中现象，不利于骨折愈合。微创技术作为一种新的理念，已广泛应用于临床。熟练掌握微创技术，运用手法闭合复位、带锁髓内钉固定已是治疗胫腓骨骨折的首选方法[5]。

闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折的优势：①闭合复位，不需暴露骨折端，不破坏已受伤的骨外膜血运及周围软组织，有利于损伤骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，为骨折愈合提供了稳定的生物力学环境，创伤小、感染率低，骨折愈合率高。②远近端锁钉可防止骨折端的旋转和重叠移位，固定牢靠，能早期进行功能锻炼，有效防止关节僵硬和肌肉萎缩。③中轴固定且为弹性固定，负重时应力可通过骨皮质、骨痂直接传导，应力遮挡小，可刺激骨折端促使骨痂生长，骨痂质量高，提高骨折愈合率。

闭合复位穿钉适应证：交锁髓内钉适用于距胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm以上之间的各种类型的胫骨骨折[6]。适合绝大部分闭合性且简单的胫腓骨骨折（如横形骨折、短斜形骨折或简单粉碎性骨折）。如骨折端有软组织嵌插，或骨折粉碎严重，闭合复位困难或失败者，考虑开放复位内固定。②合并有小腿软组织张力高的闭合性胫腓骨骨折:开放复位易出现软组织缺血坏死，增加创面处理难度及感染率。③合并软组织损伤的胫腓骨骨折(如挫裂伤、擦伤或剥脱伤)，创面不与骨折端相通，或创面虽与骨折断端相通，经早期清创缝合而失去一期开放复位内固定机会者。

闭合穿钉操作要点：①进针点准确，一般位于胫骨平台下方约1 cm和胫骨中轴线偏内侧斜坡处。进针点位置不正确造成医源性损伤（如胫骨平台损伤、穿透后侧皮质）和力线不良风险增加。特别是髓内钉近端臂较短的时候，偏心性插入将导致近端骨片的内翻或外翻倾斜。②娴熟的正骨手法是骨折复位的关键，对于碎骨块的处理我们给予手法按捺、推挤复位，不必强求解剖复位，避免反复复位及粗暴手法复位加重软组织损伤。③利用胫骨前嵴及内侧面骨性标志判断复位情况。胫骨前嵴连续，内侧面平整，则骨折复位良好。④置入髓内钉时尽量屈膝，远端对准第1、2趾蹼间垂直打入，避免旋转，进钉过程中注意防止复位丢失，进钉成功后侧向实验确认髓内钉位于远近端髓腔内。⑤锁定近端锁钉前适当回敲主钉骨折端适当加压，增加断端压应力以促进骨折愈合，粉碎性骨折回敲适当，避免短缩畸形。远近端螺钉锁定前，维持确切的解剖复位至关重要，因髓内钉本身不能防止力线不良。

重视中医药治疗：薛己《正体类要》序中述：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。因此，治疗损伤必须从整体观念出发，才能取得良好的效果。“气血亏虚，无以养骨”，“精血旺盛，才能补骨生髓”，说明骨的血供非常重要。本文重视从整体观念出发，术后给予补气养血、补益肝肾方药，可使气血旺盛、骨充髓足，促进骨折愈合的同时利于患者整体的康复，可有效地防止骨折延迟愈合及骨不连的发生。

综上所述，闭合复位交锁髓内钉结合中医药治疗胫腓骨骨折具有手术创伤小，固定牢靠，较少破坏骨折愈合内环境，骨折愈合率高，可旱期进行功能锻炼，利于肢体功能恢复等优点，临床疗效肯定，值得推广应用。

[1] Johner R,Wruh O.Classification of tibial shaft fractures sand correlation with results after tigid fixation[J].Clin Orthop,1995(315): 56-63.

[2] 洪启东,王加裕,林志宏.闭合复位交锁髓内钉固定治疗长管骨骨折临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,9(12):886-887.

[3] 董福.新型可控微动胫骨交锁髓内钉的设计研发[D].广州:南方医科大学,2013:45-46.

[4] 侯树峰.中医治疗胫腓骨骨折的临床研究进展[J].中国医药指南,2013,11(10):458-459.

[5] 千军强,千满宜.重视胫骨和腓骨骨折规范治疗[J].中国骨伤,2009, 22(11):803-804.

[6] 罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2008:183-185.

R683.42

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1671-8194（2014）23-0213-02