浅谈从肝肾论治血管性认知障碍*

方小敏 常 诚郑 艳 张太生熊 超

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029；3.江苏省南京市中华门社区服务中心，江苏 南京 210006；4.江苏省南京市白下区建中医院，江苏 南京210029）

浅谈从肝肾论治血管性认知障碍*

方小敏1常 诚2△郑 艳1张太生3熊 超4

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029；3.江苏省南京市中华门社区服务中心，江苏 南京 210006；4.江苏省南京市白下区建中医院，江苏 南京210029）

本文论述了肝肾的生理、病理与血管性认知障碍（VCI）的关系，认为肾精之充盈、肝之疏泄条达是正常思维情志活动的保障。肝失疏泄，他脏失调，痰瘀产生；肾精亏虚，髓减脑空，神机失用导致VCI产生，同时决定着VCI病情的演变。肝肾同居下焦，相互滋生，藏泻互用，从肝肾论治，可以防止痰瘀产生，阻止疾病的进一步发展，不失为一基本大法。

肝肾血管性认知障碍

血管性认知功能障碍（VCI）是指由脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）以及明显（脑梗死和脑出血等）或不明显（白质疏松和慢性脑缺血等）的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。血管性认知障碍应属于中医学“善忘”、“痴呆”范畴。《临证指南医案》曰“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”。《杂病源流犀烛·中风》提出了“中风后善忘”的观点，更明确指出了中风与认知障碍的关系。本文就从肝肾方面论述血管性认知障碍的形成及治疗，不当之处请予指正。

1 肾精充、肝气疏则脉和神明

《素问·六节脏象论》云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“人有此身，皆赖此精”。肾所藏之精是人体生长、发育的物质基础，同样髓海的形成也有赖于肾精的化生，如《灵枢·经脉论》亦云“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾精充足，髓海得养，脑发育健全，则精力充沛，耳聪目明，思维敏捷，动作灵巧，故肾精充则神明。现代研究发现，肾阳虚患者存在垂体-下丘脑功能紊乱［1］。破坏下丘脑弓形核可造成肾阴虚大鼠模型［2］，肾虚证的本质主要是下丘脑机能紊乱［3］。下丘脑为植物神经皮质下中枢，在维持机体内环境和决定情绪、行为反应等方面起着重要作用。可见肾精充足是人正常精神、行为活动的物质基础。

肝属木，寓生发之气，升发鼓舞着整个脏腑的功能活动。诚如《类证治裁》云“凡上升之气，皆从肝出”。如脾胃虽为后天之本，然赖肝助，张锡纯曰“肝脾者，相助为理之脏也”。《血证论》更言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”。此外，肝本身与意识活动密切相关，如《素问·宣明五气》篇曰“肝藏魂”；《素问·灵兰秘典论》篇更有“肝者，将军之官，谋虑出焉”。现代病理生理学基础研究亦表明，肝脏功能与大脑皮层的兴奋及抑制以及植物神经，特别是交感神经的功能等多种因素有很密切的关系［4］。可见，肝与某些高级神经功能有关。VCI的患者常见喜怒无常、烦躁易怒、反应迟钝、决断无权等症状也很常见，这多与肝郁不能条达、决断不能有关。总之，肝之疏泄条达是正常思维情志活动（认知）的保障，一方面体现在肝主情志、司谋虑；另一方面通过影响水谷精气化生、调养他脏而表现出来。

肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精，肾受五脏六腑之精而藏之，而肾精又可滋养于肝，化为肝血。封藏于肾之精，依赖于肝血的滋养补充和化生，使肾精充足得以维持肾的阴阳动态平衡，化生脑髓，保持脑髓的充盈；肾精滋养肝血又使肝之阴血充足、血脉通畅，以制约肝阳，防止肝阳上亢、虚风内生，中风病的发生。因此，肝肾这种相互滋生的关系，对脑髓的盈亏、气血运行（尤其脑部血脉）的正常与否有直接影响。

2 肾精亏、肝气郁则血瘀神呆

清·陈士铎云“呆病之成必有其因，大均其始也，起于肝气之郁”，又云“肝气最急，郁则不能急矣，于是肾水来滋，至肝则止，心气来降，至肝而回，以至心神两相隔，致有遗忘也”。可见肝气郁结、气失条达，可导致其他脏腑功能失常。肝病而致VCI的具体机理是：（1）肝血亏虚，不能化生肾精以上充脑髓而脑神失养；（2）肝阴血不足，脉络不充，脑血亦虚；血行涩滞，产生瘀血；阴虚阳亢，生风成瘀，阻于脑窍，发为中风；（3）肝失疏泄，气血逆乱，痰瘀内生，脑络闭阻、脑髓失充，发为呆病。研究表明，VCI的发生与高血压病、脑动脉硬化症、脑卒中等相关，临床上多表现为肝阴不足、肝阳上亢、肝郁血瘀等证型［5］。

《医学心悟》曰“肾主智，肾虚则智不足”。肾为水火之脏，内藏真阴真阳，皆以肾精为基础。精气虚损，伤阴伤阳。伤于阴者，不能上济于心、下滋肝木，“故迷惑善忘”（《医方集解》）；阴虚火旺，烁津成痰，痰火上扰，则神乱狂躁；或精损及阳，火不生土，脾肾阳虚，湿浊不化，酿生痰湿，痰随气升，蒙蔽脑窍，发为中风。“脑髓纯则灵，杂则钝”，受痰瘀蒙蔽，而痴呆昏乱。对“肾主藏精”的机理研究表明，肾虚证患者性腺轴各激素水平都有所改变。一般男性患者以血清或血浆睾丸酮（T）下降，雌二醇（E2）、E2/T升高为特征；女性患者以E2降低，E2/T比值降低为特征［6］。性激素失衡是卒中发生的危险因素之一［7］，而卒中是诱发VCI的关键。

3 治肝肾、调气血则血畅神聪

VCI的基本病机为肝肾功能失调，痰浊内生，瘀血阻窍，加之肝肾亏虚，髓海失充所致。本病病位在脑髓，与肾、肝密切相关，属本虚标实证。肝肾亏虚，脑髓渐空，神明失养为本；痰瘀闭塞清窍，脉络不通是标。治宜补肝肾、调气血。具体治法包括：（1）补肝肾，祛瘀化痰法。如武煦峰应用填精通窍汤治疗VCI，予填精通窍汤，方中以何首乌、怀牛膝、山药、菟丝子、益智仁补益肝肾，填精生髓，黄芪、党参补元气，使气血旺而血液正常运行，石菖蒲、当归、赤芍、川芎、枳实理气活血、祛痰通窍，全方共奏补肝肾、益脑髓、化痰祛瘀通窍之功［8］。（2）补肝肾，养血行血法。如陶素爱等应用养血清脑颗粒治疗血管性脑卒中后认知障碍，养血清脑颗粒主要成分中川芎、当归可补血行血，熟地黄和白芍皆有补血滋阴和阳的作用，而当归与熟地黄同用，具有滋阴养血、补益肝肾、祛瘀而又不伤阴的作用；决明子与夏枯草皆有清肝热、抑肝阳之效；珍珠母加强平肝潜阳安神之效；细辛以通窍为主，结果总有效率85％［9］。（3）滋水涵木，平抑肝阳法。如张柱权等运用育阴潜阳法治疗中风痴呆，方用育阴潜阳汤以龟板和石决明为君，重用“静药”以“填阴”，重用“介属”以“潜阳”，加入大量滋养肝肾阴精之品，并予陈皮行气防止黏腻滞胃兼以化痰，在众多滋阴药中加入淫羊藿，旨在阳中求阴，并给以阳气生发之生机［10］；中风痴呆久病多瘀，故方中加丹参以祛瘀生新。诸药相配，共奏育阴潜阳兼以祛瘀通络之功，治疗后MMSE、ADL、CSS评分明显改善。

就药对而言，石菖蒲一味，《神农本草经》谓其“主开心孔，补五藏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，《遵生八笺·灵秘丹药》曰“能开智慧，添神明”；现代研究表明其对各种记忆障碍都有改善作用，能抑制脑内乙酰胆碱酯酶活力，提高乙酰胆碱水平，改善记忆获得、巩固和再现障碍［11］。水蛭一味，《神农本草经》曰“水蛭气味咸平无毒，主逐恶血、瘀血、月闭，破癓瘕、积聚”。因其气咸、味平、无毒又可破血、逐瘀，两者相配具有祛瘀化痰开窍之功。两者合用可以补肝肾，通瘀血而益智。

4 结语

总之，VCI的发生与肝肾功能密切相关，肝肾功能失调最终导致痰瘀阻塞脑络，神机失用。从肝肾论治，可以有效地防止痰瘀的产生，阻止疾病的进一步发展，不失为一有效之策。

［1］上海第一医学院藏象专题研究组.对祖国医学“肾”本质的探讨［J］.中华内科杂志，1976，61（2）：80.

［2］蔡定芳，陈晓红，刘彦芳，等.探讨阴中求阳与阳中求阴对谷氨酸单钠大鼠下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的影响［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（7）：415.

［3］司富春.从下丘脑-垂体-性腺轴研究中医肾的现状及对策［J］.中医研究，1994，7（3）：2.

［4］黄柄山，李爱中，洪隆昌，等.肝郁气滞证及其实质研究［J］.黑龙江中医药，1989，5（5）：1.

［5］张麟贵.滋肾柔肝法治疗老年高血压100例疗效观察［J］.福建中医药，1994，25（1）：21.

［6］陈通.“肾主骨、生髓”的实验研究［J］.天津中医，1991，42（4）：32.

［7］朱媚光.性激素失衡与卒中研究［J］.中国中西医结合杂志，2002，22（2）：5.

［8］武煦峰.“填精通窍汤”治疗血管性痴呆32例临床观察［J］.江苏中医药，2010，42（2）：30.

［9］陶素爱，陈家权.养血清脑颗粒治疗脑卒中后认知障碍的临床观察［J］.世界中医药，2013，8（1）：57.

［10］张柱权，莫换好.育阴潜阳法治疗中风痴呆30例［J］.中国中医急症，2011，20（10）：1671.

［11］吴宾.石菖蒲益智作用的物质基础及其机理研究［J］.中医药学刊，2004，22（9）：1635-1636.

n troduction of Vascular Cognitive Impairment Treated from Liver and Kidney

FANG Xiao-min1，

CHANG Cheng2，ZHENG Yan1，et al.1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China；2 TCMHospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Nanjing 210029，China

This paper discussed the physiology and pathology of liver and kidney and vascular cognitive impairment（VCI）.Article thought that the pathogenesis of liver of kidney essencewas the guarantee of normal thinking ofmodern activities.Kidney essence deficiency，pulp decrease brain empty and patrons apraxia can cause demenia.Some indicators，including that the liver dysfunction pathogenesis caused phlegm and blood stasis and that kidney essence and brain deficiency caused mental dysfunction，notonly lead to VCI，butalso determine VCIevoution.Liver and kidney living together in the lower energizer preserved and discharged each other.That VCIwas reated from liver and kidney can prevent the further development of the disease.It can yet be regarded as a basic olution.

Liver；Kidney；Vascular cognitive impairment

R277.7

A

1004-745X（2014）01-0028-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.013

江苏高校优势学科建设工程资助项目（PAPD）；江苏省自然科学基金重点项目（BK2010092）

△通信作者

2013-09-24）

·研究报告·