美国中国伙伴联盟培训项目对国内脑性瘫痪康复治疗的启示①

刘合建，梁兵，张婵，张冬梅，崔鹏程，陈文华

美国中国伙伴联盟培训项目对国内脑性瘫痪康复治疗的启示①

刘合建1，梁兵2，张婵1，张冬梅2，崔鹏程3，陈文华1

美国中国伙伴联盟(CPN)培训项目主要针对我国康复治疗技术培训师、专业治疗人员的高级培训工作，涉及国际脑瘫儿童康复治疗理论与手法技术、功能评估、国际脑瘫儿童手术与非手术治疗理念、脑瘫儿童心理教育、小儿脑瘫矫形器以及辅助器具的临床应用和制作等。本文将CPN与国内的康复目标制定、治疗方案及其实施等方面进行比较。

脑性瘫痪；儿童康复；中国伙伴联盟培训项目；治疗技术

[本文著录格式] 刘合建，梁兵，张婵，等.美国中国伙伴联盟培训项目对国内脑性瘫痪康复治疗的启示[J].中国康复理论与实践,2014,20(4):395-397.

自2011年起，中国康复医学会儿童康复专业委员会、爱德基金会与美国中国伙伴联盟(China Partner Network,CPN)合作项目在我国进行了康复治疗技术的高级培训工作，目标是为我国培养培训者。培训班共招收5个国家级培训示范基地学员25名，作为国家级培训者接受CPN的高级培训。学员条件为已经经过第一轮CPN培训及/或具有主治医师以上资质、康复治疗师资质并从事儿童康复工作5年以上，具有丰富儿童康复临床工作经验的业务技术骨干。另外，由中国康复医学会儿童康复专业委员会经过沟通协调后指定单位选派35名业务技术骨干参加培训，学员条件为具有主治医师以上资质、康复治疗师资质并从事儿童康复工作3年以上，具有较丰富儿童康复临床工作经验，能够适应高级培训要求者。这部分学员将作为国家级培训者的补充力量或二级培训骨干参加高级培训。目前，美国CPN专家已连续两年分别在苏州和成都培训两期，每期一周时间集中培训，除基础理论研究外，特别注重问题分析、解决及实践操作能力的培养，培训期结束后学员回到各自的工作岗位，将所学的技术方法在工作中应用和总结，并在下一期培训前反馈给CPN专家。在CPN专家培训的过程中，我们体会最深的是不管从设定康复目标、制订治疗计划还是实施治疗方案等方面相较我们以往的康复方式都显得比较“慢”，但最终实现康复目标的效率却比我们更“快”，患儿在整个治疗的过程中也相对更快乐。因此，我们暂且将美国专家的康复理念和操作称为“慢康复”，来对我们目前的康复治疗现状做一探讨。

1 康复现状与“慢康复”

1.1 设定康复治疗目标

首先在康复治疗目标的设定上，我们往往容易以解决外显的功能障碍作为康复治疗的目标，希望能更快地见到康复效果，而忽略功能障碍产生的原因及形成功能性活动须具备的其他条件，反而使功能性活动的实现时间延迟，或者错过功能性活动实现的最佳时机，从而失去实现的机会。以痉挛型双瘫患儿最常见的功能障碍和主诉“尖足”为例，治疗师在制订康复目标时易直奔主题，直接针对局部问题开展治疗，这样只看到其小腿三头肌痉挛引起的尖足，而将康复治疗的目标放在降低局部肌张力、改善尖足上，往往在短期内可能会取得一定的效果，其小腿三头肌肌张力降低，踝关节关节活动范围扩大，步态改善。但其疗效并不巩固，孩子生病或是其他原因中断治疗，甚至是周末双休后，症状反复，且患儿的步态改善效果有限，始终很难达到预期的效果。因为要学习一个相对正常的步态，不止是降低踝关节肌张力所能实现的，还需要其他各方面的步行要素。

如果以“慢康复”的理论为指导来制订康复目标，应把康复治疗的目标放在提高步行能力和生活活动上，根据系统论以整体观分析患儿运动障碍的特点，如头、躯干、四肢的肌张力情况，身体重心的力线，骨盆的控制能力，髋、膝、踝的关节活动度、肌力及主动活动能力，胫骨前肌肌力，足底本体感觉、足底压力分布等，再分别进行针对性的治疗，不追求短期的疗效[1-3]。另外，治疗师在制订康复治疗目标时容易为了追求更快的训练效果，或没有耐心地向家长解释和交流，没能坚持自己的主见，而不以正常儿童神经生长发育的规律，把康复治疗目标放在超出孩子能力水平的内容上。以步行为例，一个能坐、会爬、骨盆控制能力差、双下肢不能支撑甚至完全不会爬的患儿，将其近期康复治疗目标放在步行上，治疗时花大量时间进行步行练习，最终就很可能造成膝反张、足弓塌陷、拇外翻等继发性肌肉骨骼问题，不仅达不到训练的效果，反而损害其步行的潜力[4]。因此，应该把康复目标放“慢”一点，遵循正常儿童神经生理发育的规律，客观评估其潜在能力和功能优势，正确分析运动障碍的生物力学因素，打好步行的基础，建立步行必需具备的条件，完成独立步行是一个水到渠成的过程。

1.2 制订康复治疗计划

在康复治疗计划的制订上，常规康复治疗习惯于进行肌力、关节活动以及肌肉牵伸等训练，比如桥式、仰卧起坐、蹲起等[5-7]，这些训练方法对于训练一些浅层大肌群的肌力作用较好，且见效快，家长满意。以“蹲起”训练为例，给一些不能独站或步态异常的患儿腰上绑5 kg的沙袋重复做蹲起20～30次，甚至50～80次，但这些孩子还是不能独站或能独站但伸膝不充分。而正常儿童如未经特殊训练，绑上这个重量也无法做到蹲起20次以上，但其却可独立步行，且无任何异常姿势。因此，得评估步行时孩子需要这么强的股四头肌肌力吗？其腘绳肌是否有痉挛？骨盆的稳定性如何？孩子屈膝是否为保护性降低身体重心？除伸膝外，下肢其他部位肌力如何？除功能肌外，其姿势肌的控制，立位的静、动态稳定性怎样[8]等问题。而不是把很多的训练时间都用在股四头肌的肌力训练上，满足于孩子蹲起“数量”和负重“重量”的快速提高，而实际上立位和步行不需要股四头肌如此强的肌力。

如果以“慢康复”的理论，在制订康复治疗计划时，应将重点放在运动控制、立位动态平衡、大小肌群的协调、正确运动模式的学习、活动和参与上。康复治疗计划的制订不能仅停留在功能层面上，还应加强患儿在个体水平和活动参与方面的能力，这也比较符合《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》的国际康复理念，因为以往基于生物医学模式的角度过于狭隘，应根据生物-心理-社会的模式，以追求达成身体、心理和社会功能的最大化为目标[9-13]。调动环境中的相关人员包括家庭成员，通过消除环境障碍，创造一种支持性的物理和社会环境，建立并强化个人的资源，并改善与周围环境的交互作用水平。制订康复治疗计划应分清主次矛盾，强调主动运动，以任务为导向，以功能为核心，循序渐进，按生物-心理-社会整合的模式，全面考虑多系统的问题，包括充分的融合和参与生活的各个方面[14-15]。

1.3 实施康复治疗

在康复治疗的实施上“慢康复”尤为重要。目前国内脑瘫康复治疗的现状是以机构为中心，患儿治疗比较集中，康复机构人满为患，治疗师人均日治疗量很大[16]。以我们工作所在的3家康复机构为例，每名治疗师上班7.5 h内须做10～15人次治疗，每次40 min，平均每次治疗能做5～6个动作，每个目标动作训练5～6 min。如治疗师在训练时，更多地关注训练时间和必须要完成训练动作，就很容易变成“流水线”作业，在治疗时，为了完成动作而完成动作，与患儿之间的互动少，诱导少，孩子主动活动少，完成动作多，重复次数多，治疗师多余辅助多，这样患儿的训练效果则比较慢，将来出现继发性肌肉骨骼问题将会增加，且忽视了患儿心理的成长。

而“慢康复”以患儿的体验学习为主，激发孩子主动参与活动的动机，循循善诱，始终遵循以主动活动为主，注意孩子活动中的各个细节，及时纠正异常姿势和代偿，让孩子不仅是能完成一个动作，而是学会这个动作，最终能在活动中运用这个动作。慢是快的基础，最终，往往能取得更快的康复疗效[17]。但“慢康复”相对能完成的目标动作数量要少，强调在动作完成过程中实时给予诱导，每个动作需要训练的时间要长，操作手法在家长看来也相对要简单。因此，有部分资深治疗师在经美国CPN儿童康复专家培训后，极其认同美国专家的康复理念和操作手法，也认识到现有康复治疗的不足，但却不能将所学到的知识融入到本机构的日常实践工作中，这是目前我们一线康复治疗师应用此理论技术的最大障碍。

2 “慢康复”理念的应用体会

“慢康复”是一种工作态度，是一种自信的心态，是一种康复的理念，是对患儿整体发育的全面考虑。“慢康复”强调整体考虑患儿多系统功能优劣势，训练过程中体验学习正确的活动方式，治疗师以轻柔、缓慢、持续的手法循循善诱地来完成目标动作，充分调动患儿视觉、听觉、触觉等感官活动，并及时矫正训练过程中所出现的各种异常姿势，反复练习，以达到康复目标。“慢康复”是相对于现在国内大多儿童康复机构治疗现状“快康复”所提出的一个概念，由此产生两种不同的康复模式，一种是强调任务目标，习惯于以快速直接的训练方法来解决显性问题，但往往容易忽略患儿自身潜在的功能优势及目标任务之外的其他功能障碍；而另一种是强调整体活动，注重治疗师充分调动孩子的活动动机、潜在功能和必要的辅助、创设环境等，慢慢接近制订的活动目标。但由于“慢康复”操作手法轻柔、缓慢、单个动作耗时长，需要孩子的配合程度高，对治疗师的专业技术水平要求高，部分家长和治疗师一时还无法接受此康复方式，要真正融入到日常诊疗中，还需治疗师真正地领悟到“慢康复”的精髓，同时给家长普及相关知识。

3 “慢康复”理念的应用展望

西方国家在小儿脑瘫的运动功能训练方面有较先进、较丰富的经验，早在上世纪20年代由匈牙利学者Peto所创建的引导式教育，通过引导员的引导、诱发和教育，采用综合的康复手段，调动患者的自主运动等各方面的潜力，以娱乐性和节律性意向来激发患者的兴趣和参与意识。1934年美国的Firps研究出小儿脑瘫的治疗体系，20世纪40年代英国的Bobath夫妇创立Bobath疗法的神经生理发育促进技术，1966年德国学者Vojta博士总结创造的由反射性俯爬与反射性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法，均在小儿脑瘫的物理治疗方面取得令人满意的疗效[18]。我国在小儿脑瘫的康复方面起步相对较晚，但发展很快，自20世纪80年代初现代康复医学理念引入我国以来，脑瘫的康复理念、理论和技术在探索与实践中不断更新、修正和发展。我国小儿脑瘫康复事业发展虽然速度较快，但不可避免地也存在一些不成熟的理念与实践，缺乏规范化治疗方法[19]。目前我国脑瘫康复治疗的总体水平还不高，缺少足够数量的娴熟专业技术人才，康复治疗的理论和技术还不成熟，康复的理念尚需调整。因此，针对我国小儿脑瘫康复治疗现状[20]，强调科学严谨的态度，借鉴国外先进的康复理念和丰富的治疗经验十分必要。我们在深入学习国外先进康复理念的基础上结合自身实践经验，在应用中分析、探讨和总结，努力探索一种适合我国现有儿童康复现状的治疗模式，而“慢康复”将是弥补我们现有康复现状不足的方式之一。

随着儿童康复医学的发展及中美合作项目CPN团队近年来在中国的培训，有越来越多的资深康复治疗师认识到原有康复模式的不足。为使儿童康复的整体解决方案更加全面、合理和规范，康复治疗师应将国外先进的康复理念和手段运用到日常的康复实践中，以“4P”医学模式，即预防性(preventive)、预测性(predictive)、个体化(personalized)和参与性(participatory)，更加强调孩子的主动性，强调日常生活环境对能力发展的重要性，从而强化对孩子日常诊疗活动的全面干预，以达到防治畸形，保障发育的目标[21]。

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Exploration on Domestic Cerebral Palsy Rehabilitation from Experiences of American Association of China Partner Network Training Project

LIU He-jian,LIANG Bin,ZHANG Chan,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China

China Partner Network(CPN)training project would train professionals for better management of children rehabilitation,including advanced theory and manipulation in treatment and functional assessment of children with cerebral palsy,psychological education, and orthotics as well as operation and non-operation protocols.Domestic status quo in this area and some other relevant experiences were also compared with CPN.

cerebral palsy;children rehabilitation;China Partner Network training project;treatment technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.024

R742.3

C

1006-9771(2014)04-0395-03

2013-05-07

2013-06-25)

上海市科委重点攻关课题项目(No.11DZ19739000)。

1.上海交通大学第一人民医院，上海市200080；2.苏州工业园区博爱学校，江苏苏州市215021；3.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥市230022。作者简介：刘合建(1983-)，男，湖北黄石市人，硕士研究生，治疗师，主要研究方向：脑瘫康复。通讯作者：陈文华。