血透患者留置临时透析导管的护理

宋洁玲 陈巧琼

（梧州市红会医院肾内科，广西 梧州 543002）

血透患者留置临时透析导管的护理

宋洁玲 陈巧琼

（梧州市红会医院肾内科，广西 梧州 543002）

稳定可靠的血管通路是尿毒症患者进行血透的基本保证。临时性中心静脉插管主要用于各种原因所导致的急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭尚未建立永久性血管通路、腹膜透析、肾移植术后及急性中毒等因病情需要临时实施血液透析的患者。深静脉留置双腔透析导管在多个部位可选择置管，操作简单、安全，成功率高，血流量充足，在短期内可重复使用。在临床上已广泛应用，但也不可避免的在一些并发症，因此加强并发症的防治，以保证透析的顺利进行。现将本人在护理工作中遇到的常见的并发症及护理总结如下。

临时透析导管；并发症；护理

1 临床资料

选取我科2011年6月至2013年6月共进行深静脉留置临时透析导管162例，其中颈内静脉置管68例，锁骨下静脉置管52例，股静脉置管42例，其中男98例，女64例，年龄17～82岁，平均年龄56岁。急性肾功能衰竭27例，慢性肾功能衰竭126例，药物中毒9例，162例中，发生感染28例、渗血25例，栓塞14例、脱管2例，分别占17.28%、15.4%、8.6%、1.23%。

1.1 置管部位股静脉、锁骨下静脉、颈静脉，一般以右侧为主，便于操作。

1.2 方法：应用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的中心静脉导管，根据患者的血管情况选择置管部位，取适当的体位，应用利多卡因在局麻下，采用Seldinger置管术置管，缝合皮肤固定导管。使用无菌自粘敷料封闭穿刺伤口。

1.3 留置时间为5～92 d。

1.4 做好术前检查及心理护理。 检查患者肾功能、出凝血时间、血红蛋白测定。置管前首先要与患者及家属做好沟通，留置临时透析导管的患者大多数为初次住院未行内瘘手术或内瘘未成熟、药物中毒而急需进行血透的患者，病情较重且对置管及透析方面知识缺乏了解，患者及家属均会产生焦虑、紧张甚至恐惧心理，置管前向患者及家属详细讲解置管的目的、方法、注意事项、及有关血液透析方面的知识，指导患者置管时如何配合，对患者及家属提出的问题给予耐心的解释，消除患者紧张、恐惧的心理，取得理解和配合[1]。

2 留置透析导管的注意事项

2.1 导管留置期间，活动幅度不要太大，睡觉尽量采取平卧位或导管对则位，以防导管移位、受压、折叠[2]。

2.2 深静脉导管作为专用的透析的通路，不要在导管处采血、输液，以防交叉感染、和血行感染。

2.3 置管处敷料必须保持清洁干燥，置管次日换药1次，以后每周换药2～3次，或单次透析时换药，一旦发现敷料有污染迹象时，立即更换。

2.4 每次透析前消毒导管口后抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块，从静脉导管端注入抗凝剂，再连接血管通路进行透析。管腔堵塞时不能用力向管腔内推注。

3 常见并发症及护理

3.1 感染

留置透析导管时间越长，感染的概率越大，预防感染是护理的重点，常见有导管出口处感染、导管相关性菌血症。导管出口处感染时导管口周围皮肤红、肿、热、痛，并有脓性分泌物，用碘伏由内向外消毒伤口，更换敷料，酌情使用抗生素，患者出现排除其他部位引起的发热应怀疑导管相关性菌血症，应立即拔管，剪下管尖行细菌培养及药敏试验。细菌主要来自皮肤、接头，置管及换药时均严格无菌操作，每次进行血液透析时应该注意导管出口与接头端的消毒，置管处按时换药，并标记置管和换药时间，观察局部有无红肿、热、痛，有无分泌物及体温升高，指导患者尽量采取擦浴，少淋浴，必须淋浴时用保鲜膜或肛袋贴膜密封保护，内衣要保持清洁。

3.2 渗血

穿刺部位渗血常发生于置管当天血透后，主要由于扩皮时皮肤切口过大、患者凝血功能差或可能与封管时肝素溢出量有关，出现渗血时用方纱指压穿刺部位20～30 min，覆盖无菌敷料，再用沙袋压迫12～24 h。如出血较多，可用云南白药或凝血酶局部包扎。近来我科采用自粘弹力绷带包扎止血效果优于沙袋压迫止血。并且扩皮前不作皮肤切口，渗血病例也较前少，置管后指导患者卧床休息2～3 h，减少活动，置管侧肢体或头部活动幅度不要过大，初次透析时采用无肝素透析或低分子肝素钙透析，透析时间2～3 h，封管液量要准确，观察伤口有无渗血、渗液，发现异常情况及时报告医师处理。

3.3 导管栓塞

导管栓塞是留置透析导管较常见的并发症。置管时间越长，发生栓塞的可能性越大，导致导管栓塞的原因有患者的高凝状态、管道扭曲、肝素封管液不足。每次透析结束后用10～20 mL盐水快速冲洗动静脉管腔内余血，用肝素12500 u（2 mL）+盐水2 mL，每侧按管腔容量加0.1 mL推注，边推边夹闭管道，再用无菌肝素帽封管，至下次透析时将保留在管腔的肝素盐水抽出。一旦发现血栓形成，12 h内采用尿激酶溶栓效果较好，用尿激酶10万u+生理盐水3～5 mL，按管腔容量注入管腔，保留30 min再抽出，如一次无效，可反复几次进行。

3.4 导管脱出

导管脱出易至出血的危险，导管脱出主要由于导管留置时间长缝线断开脱落，或患者不配合有关，我科凡置管患者均在床尾挂防脱管标志，提示护士交接班时检查导管固定情况，有无脱管征象。换药时查看缝线有无断开或脱落，嘱患者翻身时避免牵拉导管，衣服要穿宽松，防止穿脱衣服时误拉导管[3]。当遇到躁动不配合的患者，在征得家属同意后予约束带约束肢体，防止意外拔管，本组发生脱管2例，1例患者上约束带后家属擅自放松约束带致患者自行拔管，引起出血，另一例由于置管时间长，缝线断开至脱管，发生脱管时立即用压迫止血法止血，均未造成严重后果。一旦发生脱管应用纱布按压20～30 min至出血停止，我科2例患者脱管均发生在夜间，提示置管患者夜间需加强巡视。有研究显示，79.41%的非计划性拔管发生在夜间，这可能与夜间自主神经功能不稳定、夜间巡视不够有关[4]。

3.5 健康教育

置管后加强对患者的健康宣教，提高患者的自我护理意识，如年老自我护理能力欠佳的患者同时对家属进行宣教。指导患者预防感染，保持局部皮肤清洁，敷料干燥，敷料潮湿或有污染时及时更换，如出现局部红、肿、热痛，体温升高，及时报告医师处理。对带管出院患者，指导其做好导管的自我护理，防止感染和脱管。

4 小 结

深静脉留置临时透析导管保留时间长，血流量充足，能满足患者的透析需要，因此做好透析导管正确维护非常重要，加强无菌观念、正确封管、妥善固定导管、严格交接班，可以减少并发症发生，延长导管使用时间，减轻患者的痛苦。

[1] 叶朝阳,袁志忠,嵇爱琴,等.永久性与临时性双腔临时导管 在血液透析患者的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,6(9):516.

[2] 黄蓉芳.血液透析患者留置导管的护理[J].解放军护理杂志,2009,10(5B):47.

[3] 喻小清.血液透析颈内静脉长期留置导管的护理[J].全科护理,2012,10(10):2707.

[4] 郑艳,林郁波,邵文娟,等.普外科患者非计划性拔管的临床特征分析与对策[J].护理学报,2011,18(1A):54.

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1671-8194（2014）18-0305-02