依托咪酯注射用乳剂用于全身麻醉的研究进展

蒋江沅

（广西来宾市人民医院麻醉科，广西 来宾 546100）

依托咪酯注射用乳剂用于全身麻醉的研究进展

蒋江沅

（广西来宾市人民医院麻醉科，广西 来宾 546100）

依托咪酯是临床麻醉药物中常用的一种短效类镇静麻醉药，具有起效快、代谢快速等药代特点，且对血流动力学及呼吸的抑制性较弱，多用于手术中进行全身麻醉。现将该药物用于全身麻醉的研究进展综述如下。

依托咪酯；注射用乳剂；全身麻醉

目前临床中常见的麻醉类乳剂主要有依托咪酯、异丙酚、氟比洛芬酯等。依托咪酯早期应用是采用水剂，但为了增加药物稳定性及减少对血管的刺激从而改为乳剂，乳剂类药物起初用于注射营养类乳化剂等，目前已在临床药物制剂中广泛使用。依托咪酯乳剂是一种具有快速、短效的麻醉药物，且反复使用在体内无积累，停药后可迅速恢复等优点，并且是静脉麻醉中的唯一一种不干扰患者心血管稳定性的药物。

早年，对依托咪酯的研究显示其对肾上腺皮质功能有抑制作用而被排除在全凭静脉麻醉之外。普遍认为，依托咪酯主要通过抑制肾上腺皮质羟化酶的活性导致皮质类固醇水平降低，从而降低患者对应激反应的耐受性和抵抗力，使得其在临床中的应用受到一定限制。近年来，关于该药物的研究也日益增加，人们逐渐认识到这种抑制功能是短暂的，不应由于其对皮质醇的抑制作用而将其排除在全凭麻醉药物之外。同时，该药物可与其他多种药物配伍使用，更好发挥其药效。

1 依托咪酯乳剂的特征

依托咪酯是一种经人工合成的咪唑类药物，并加适量辅助剂卵磷脂、大豆油、丙二醇和水，经药物和油水两相乳化混合而成的油水分散体系，故名为依托咪酯乳剂。该药油相分散度较大，提高了药物表面自由能，可显著增加载药量。除此之外，该药粒子较小，分布较为均匀，有一定药物靶向性，可显著降低该药的不良反应，减小药物对组织的刺激性作用，更佳发挥药效[1，2]。该药的优势主要体现在以下方面。

1.1 稳定性增加

依托咪酯乳剂由于添加了乳剂成分，将易溶于水和易被水分解的成分加以隔离，增加了药物在人体内的稳定性，同时，由于乳剂的加载作用，药物释放时由油相缓慢释放到体内，使得药效延长，增加了药物扩散度。Norden等[3]比较了传统注射剂和乳剂在室温放置6个月后的稳定性，结果显示，注射药剂降解产物为乳剂的5倍，因此，更加保留了药物有效成分。

1.2 溶解度提高

乳剂药物将药物分子均匀分散在乳剂的油脂颗粒中，比一般溶于水的药物有更高的亲酯性，提高了药物溶解度，同时也降低了药物溶解时对机体的不良反应。

1.3 对机体刺激减轻

传统应用的依托咪酯水剂注射品，注射后对静脉的刺激性强，常会引起局部疼痛，于此相比，注射乳剂时该疼痛明显减缓减少。主要由于依托咪酯乳剂的药物溶剂形成乳性颗粒，滚动速度增加，减少了药物对血管壁的吸附作用和局部渗透性，提高了药物利用率[4]。

2 依托咪酯的药效

2.1 依托咪酯的药理作用

依托咪酯乳剂为一种快速催眠类全麻药物，该药催眠效果为硫喷妥钠的12倍，有类似GABA样的作用。与巴比妥类不同的是，该药在催眠作用开始时便可促进大脑皮层睡眠，降低皮质下抑制作用，有催眠、镇静、遗忘类功效，体内清除和代谢都较快，研究表明，依托咪酯对部分脑干网状系统刺激和抑制作用[5]。

2.2 对身体功能的影响

依托咪酯对机体循环系统和呼吸系统的影响都较小，可用于对创伤及休克患者的全身麻醉，同时，使用依托咪酯不会增加组胺的释放，可以有效降低颅内、眼压和代谢率，降低肌痉挛的发生及严重程度。临床上目前除了用依托咪酯注射进行全麻诱导外，已有用依托咪酯乳剂连续泵注的方式进行全麻维持，研究显示，持续灌入依托咪酯在体内并无明显积累[6]。

3 药物相互作用

3.1 依托咪酯和其他药物的配伍

依托咪酯在全麻使用时可以其他任何镇静类静脉注射和吸入类全麻药物配伍使用，即可单纯与麻醉镇痛类、肌松类药物联合使用，也可与中枢性抗高血压药物联合使用。但依托咪酯乳剂和抗高血压利尿性药物、钙通道阻滞剂类药物联合使用时，易引发血压骤降现象，应谨慎使用。依托咪酯乳剂与芬太尼联合使用时，有部分患者可能会出现无法自控的肌肉阵挛或肌肉强直，故应配合安定类药物加以预防。侯冠峰等[7]在应用依托咪酯乳剂复合瑞芬太尼持续输注在老年患者麻醉维持的研究中并未发现有严重不良反应。有报道预注丙泊酚可以有效防止患者气管插管后的血液动力学变化，可以充分发挥丙泊酚的心血管稳定作用及依托咪酯的麻醉功效，是一种平稳且安全的全麻诱导方法[8]。也有报道称预注雷米芬太尼，可以减少患者肌颤的发生[9]。

3.2 药物的不良反应及禁忌证

依托咪酯可阻碍肾上腺皮质产生可的松等其他皮质类激素，引发暂时性肾上腺功能不全，出现水钠失衡以及低血压、休克等不良反应，因此，大量应用依托咪酯的患者术后应适量补充肾上腺皮质激素[10，11]。依托咪酯乳剂大量快速注射时，会有呼吸暂停现象发生，也可有恶心、呕吐等不良反应，个别患者可能会有呃逆、咳嗽、寒颤等不良现象发生[12]。对于对该药物或多脂肪乳剂过敏的患者，应禁用该类药物，对高钾血症和重度糖尿病患者，亦应禁用该类药物，对怀孕妇女，应谨慎使用，哺乳期妇女使用当天禁止婴儿食用乳汁。对于高龄患者，由于依托咪酯乳剂对患者心脏植物神经并无明显抑制作用，具有安全有效的作用[13]。

4 依托咪酯的用药方法

依托咪酯乳剂在注射时，应注意缓慢均匀推入操作。全麻时按每千克体质量0.075～0.15 mL进行注射，并于30～60 s内注射完毕，一次注射量应保持在每千克体质量0.15～0.3 mg。季书彪等对不同依托咪酯用量对全麻苏醒时间及躁动进行观察，结果显示不同用量患者血流动力学指标无显著差异，随着药量增加患者苏醒时间延长[14]。

江苏恩华药业生产的依托咪酯乳剂在我国多家医院广泛使用（商用名：福尔利）。选择不同年龄段的行胸、腹部手术的全麻患者，手术用时1～4 h，插管前2 min按0.3 mg/kg体质量推注依托咪酯乳剂，分别联合丙泊酚和瑞芬太尼进行注射泵持续用药，采用多功能监护仪监测患者术前术中的实时监测，并记录患者血压、心率和脉搏血氧饱和度。结果显示依托咪酯在全麻时患者血流动力学稳定性良好[15]。

依托咪酯和丙泊酚比较对患者心脑血管系统的影响更小。林高翔等[16]通过研究证实靶控输入丙泊酚乳剂和依托咪酯均可抑制患者围手术期的应激反应，对围手术期肾上腺皮质的功能均有不同程度的抑制作用，但无显著差异，术时糖皮质醇含量略有变化但仍在正常范围内，于术后24 h即可恢复到正常水平，与国内外的其他研究相符[17]，也有学者提出对肾上腺皮质功能正常患者可进行较长时间全麻维持，然而对肾上腺皮质功能缺陷患者能否应慎重使用。

潘尉洲等[18]研究了应用依托咪酯乳剂全凭静脉麻醉在子宫全切术中的临床效果，分别设不同剂量的依托咪酯为实验组，并以丙泊酚作为对照。全部患者依次推注咪唑安定0.03 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，依托咪酯分别0.01、0.15、0.2 mg/kg或丙泊酚6 mg/kg，持续静脉给药，所用患者均符合瑞芬太尼0.3 μg/kg维持麻醉。分别在麻醉前、插管后、切皮后、牵拉子宫后、拔管后各5 min记录患者血压、心率和脑电双频指数并记录患者苏醒时间、拔管时间和不良反映发生情况。结果显示所有患者未发生术中知晓，依托咪酯组苏醒时间和拔管时间长于对照组，两组不良反应比较无统计学差异（P＜0.05），提示依托咪酯具有良好麻醉效果。

5 小 结

近年来，随着各类全麻药物的使用，全凭静脉麻醉（TIVA）越来愈多的用于临床中，TIVA主要指全部采用静脉麻醉药物及其他辅助药物对患者实施麻醉，对全麻药物的要求为必需有良好可控性、且具有起效快、苏醒时间短的特点，依托咪酯完全符合要求。现已广泛应用在临床实践中。依托咪酯乳剂以三酰甘油为溶剂，接近人体生理渗透浓度，且对血管无刺激，对患者不良反应小，患者手术时的血流动力学较为平稳，对应激反应的敏感程度和其他全麻类药物一致，可安全有效用于临床全凭麻醉中。

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