PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折

孙 波 段显亮 郭海峰 夏凤国 (北华大学附属医院骨二科，吉林 吉林 132011)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，占人体骨折3%～4%〔1〕，由于老年人骨质疏松，肢体活动不灵活，直接或间接暴力极易造成股骨粗隆间骨折，骨折发生率呈逐年上升趋势〔2〕。本文采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的术后效果良好进行临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年3月至2013年10月股骨粗隆间骨折39例，男24例，女15例;年龄65～82〔平均(72.3±6.4)〕岁。左侧18例，右侧21例，均为闭合性骨折。致伤原因:跌伤33例，交通伤6例。合并疾病:糖尿病18例，原发性高血压12例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例。骨折按Evans-Jensen分型〔3〕:Ⅰ型21例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ2例，Ⅴ型1例。受伤至手术时间1～12 d，平均4.8 d。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢内旋位牵引，患肢内收15°～20°，健侧下肢保持屈膝、屈髋90°位悬吊固定，以利于透视。C臂X光机透视调整，使骨折初步复位。消毒铺单，大转子上纵行5 cm切口，切开皮下及深筋膜，分离臀大肌，手指触摸大转子尖部，选择前1/3与后2/3交界处为进针点。导针抵住进针点，C臂X光机透视再次确定，持钻手尽量贴向患者胸壁，保持在股骨干纵轴线上，钻入导针，C臂X光机透视确定正侧位皆位于髓腔内。沿导针近端扩髓，选择合适长度及直径PFNA插入，连接瞄准器，股骨颈内钻入导针，注意前倾角，透视见正位位于股骨颈中心略偏下，侧位位于股骨颈中心，导针尖端位于股骨头关节面下5～10 mm。扩孔后解锁状态下打入适当长度螺旋刀片，锁紧螺旋刀片锁死系统，远端置入动力或静力固定锁钉。取下瞄准器，置入尾帽。被动各方向活动髋关节，见活动良好，清点纱布及器械，留置负压引流管，逐层缝合。术前术后给予2次抗生素，术后第2日注射低分子肝素钙预防深静脉血栓。

2 结果

本组39例患者，手术时间40～90 min，平均55 min;术中失血100～300 ml，平均180 ml，5例患者术前检查贫血给予术前输血纠正贫血，术中均未输血;住院日7～16 d，平均8.5 d;39例随访36例，随访时间3～36个月，平均11个月，切口全部一期愈合，无切口感染及下肢深静脉血栓发生;骨折愈合时间10～16 w，平均14 w，无骨不连病例;X线拍片复查未见旋转刀片切出股骨头，轻度髋内翻3例;36例末次随访根据Harris评分〔4〕评定，优24例，良8例，差4例，优良率88.9%。

3 讨论

老年人多患有内科基础疾病，及早手术，缩短手术时间，降低手术创伤，早期下地活动可减少患者死亡率。PFNA是近年来根据股骨近端髓内钉系统的改进型，属于髓腔内固定，可以控制骨折部位轴向力线，远端锁钉可以防止骨折旋转;采取闭合穿针技术，软组织剥离少，可以不暴露骨折部位，减少出血，降低感染率;保留了骨折血肿，减少了骨膜血运破坏，有利于骨折愈合，手术不要求解剖复位，只要保持力线即可临床愈合。PFNA未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的骨质填压，减少骨量丢失，尤其对于骨质疏松严重的老年患者更是如此。当刀片打入并锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，更有利于患者的早期活动及负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。同时主钉设计为空心，只需一小切口，导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。

但PFNA手术操作过程中需要注意:①患肢内收15°～20°，持钻手尽量贴向患者胸壁，可以保证导针位于髓腔内，否则极易于股骨内侧小转子处穿出。②大转子导针位置尽量在髓腔中间，不要紧贴一侧皮质，否则容易造成扩髓时骨皮质丢失过多及PFNA髓内钉插入困难。③健侧下肢保持屈膝、屈髋90°位悬吊固定，C臂X光机斜行位于两腿之间，上方管球套入无菌显微镜套，术者一人就可以完成正侧位透视的转换。④骨折不要求解剖复位，只要保持力线即可，髋内翻一定要纠正，否则易造成术后负重旋转刀片切割出股骨头。⑤股骨颈内导针透视见正位位于股骨颈中心略偏下，侧位位于股骨颈中心，导针尖端位于股骨头关节面下5～10 mm，此处骨质相对致密，置入旋转刀片后骨质锚合紧密，不易松动退出及切割股骨头。PFNA手术只要掌握好适应证及术中注意要点，由于其内固定操作简单，手术时间短，出血少，术后可及早活动，减少深静脉血栓发生率，比较适合老年、骨质疏松患者。

1 Sandowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95°screw-plate:a prospective，randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2002;84-A(3):372-81.

2 Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture〔J〕.J Trauma，2010;68(1):153-8.

3 Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis〔J〕.Acta Orthop Scand，1975;46(5):795-803.

4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1969;51(4):737-55.