西部地区新型农村合作医疗资金筹集和运作的优化措施分析

郭德君

改革开放后随着农村合作社体制的解体和工分制的瓦解，自组织式的农村合作医疗在失去了依托体制后也解体了。但是，农村基本公共医疗服务的缺失和农村生活水平不断提高而带来的更高的健康需求之间出现了尖锐的矛盾。在此背景下，国家相关部门和专家针对此问题进行了专项研究，使建立新型农村合作医疗(新农合)有了坚实的理论指导。在理论研究和现实需求的强烈推动下，我国从2003年起在部分地区进行新农合试点，到2010年基本实现了覆盖农村地区的目标。

1 新农合在资金筹集和运作方面所具有的优势

要使新农合维系良性的运行和持续发展，充足的资金保障是重要的前提之一。原来的合作医疗是由合作社为村卫生所的正常运行提供资金来源，世界银行和世界卫生组织曾把这种模式称为发展中国家解决卫生经费的惟一典范。而目前实行的新农合的筹资主体是一种多元组合的模式，即通过个人、集体和政府三方有机结合进行筹资。在新农合的筹资过程中政府起了主导作用，并进行了大规模投入。从2003年起，中央财政对中西部地区参加新农合的农民每年按人均10元提供资金补助，地方财政对参加新农合的农民每年的补助不低于10元/人。而且国家的补助一直呈增长趋势，为了完善医疗卫生服务体系建设，2012年中央财政共投入243亿元，确保新农合覆盖率全年保持在95%以上。2012年1～3季度，20种重大疾病实际报销比例达到66%，全年受益患者预计至少达到80万人。2013年新农合计划全国筹资达到人均340元，其中各级政府补助增加到人均280元[1]。考虑到我国农村人口的基数，这将是一笔巨大的投入，充分显示了我国政府的决心和对新农合支持力度的加大。再结合保障能力来看，新农合的优势进一步凸显出来。从表面上看，原先筹资机制陷于困境的原因主要是其不适应新的农村经济体制，自从农村全面推行联产承包责任制以后，原先以集体经济为主要依托的农村合作医疗资金的来源出现断裂，改为只能依靠家庭个体，而经济压力、对公共服务习惯搭便车的心理惯性等因素，使得这种模式难以为继。其实，这种困境出现的更深层原因是农村合作医疗自身存在着不适应社会发展的局限性，农村合作医疗筹资规模相对较小，筹集到的资金较少，这在很大程度上制约了其保障能力，在初级保健和预防一般疾病方面其尚有一定优势，但对严重疾病的保障能力有限，因此，其总体对疾病风险的保障是有限度的。而目前普遍的事实是农民患大病的概率远超过以前，因此，新农合筹资主体的多元化是现实发展的客观需要。

另外，从善治(Good Governance)即良好治理的角度而言，一种制度或管理首先要达到合法性(Legitimacy),即民众认同感和共识感的不断增强；还要有透明性(Transparency),即信息的公开程度，包括预算、具体开支的实施过程等各种信息；又要能通过道义和法律的手段增强管理机构和主体的责任性(Accountability)和回应性(Responsiveness)，即管理人员和机构必须要履行一定的职能和义务，对民众合理的要求要及时回应；在此基础上还强调了有效性(Effectiveness),无效或低效率的管理过程与善治的主旨是完全相悖的。在整体的管理过程和具体环节中，应该有民众的积极参与(Civic Participation/Engagement)，这实际上是高度集中的权力向社会回归的过程，以实现一种网络化的社会管理模式。制度和管理还应保持稳定(Stability)，即政策自身的连续性。最终要实现公正(Justice)，即要消除两极分化，维护弱势群体的利益，保障公民基本权利的平等。以善治这几个主要的构成原则为宏观视角并结合事实来分析，新农合从资金的筹集到运作中均强化了政府的主导作用；强调了群众的参与和监督；加强了资金管理的透明性和回应性；还明确了不同主体组织、管理和监督资金的责任；并且分担了风险，突出了公平性和非赢利性的主旨；维护了政策的连续性和稳定性；尽可能地保障了社会公平。

2 西部地区新农合在资金筹集和运作方面存在的问题

2.1 西部地区农民收入较低限制了医药费用的支出 和东部发达地区相比，西部许多地区种植业所占比重仍然较大，第二、三产业所占比重小且分布分散，规模经济的优势没有集中发挥出来，对地方经济的带动作用不大。较为单一的经济结构导致了农村居民收入增长缓慢，从而严重制约了经济的进一步发展，西部许多地区的生产水平仍未超越传统农业生产阶段，产出依然以维持基本的生计为主。据《中国西部经济发展报告(2012)》中的资料显示：2011年西部农民整体生活水平仍然较低，与东部地区的绝对差距仍在继续扩大，2011年农民人均纯收入为5 277.9元，为全国平均水平的75.6%；与东部地区相比，农民人均纯收入差距由2006年的2 599.85元扩大为2011年的3 399.74元[2]。有调查显示,西部许多农村地区居民收入的增加来自于外出务工的收入,无外出务工者的家庭有半数处于贫困线以下，明显低于有外出务工者的家庭经济状况。有外出务工者家庭近80%的收入源自务工收入，无外出务工者家庭的收入主要来自农业生产和非农经营，二者对农户收入的贡献率分别为60.54%和38.38%。有外出务工者家庭的支出率为52.56%，远低于无外出务工者家庭75.66%的支出率，但其平均支出额较无外出务工者家庭高3 000元，这说明有外出务工者家庭的收入在满足基本支出后尚有结余，而无外出务工者家庭的收入盈余不多。从支出结构来看，西部农村地区的最大支出为生活支出，有外出务工者的家庭为42.73%，高于无外出务工者的家庭33.08%的支出水平。这说明西部农村地区居民收入主要用于日常生活支出，过低的收入严重影响了居民的消费水平[3]。从凯恩斯绝对收入函数和理性预期消费函数的角度分析，收入是影响消费水平的重要因素之一，居民生活消费水平的高低与其收入呈正相关。虽然近些年西部农村地区居民的收入也在增长，但和持续增长的生活成本以及医疗费用相比，收入的增长对生活质量的根本性改善影响有限。而且由于支出结构中恩格尔系数总体偏高，导致了医疗保健的支出所占比重过小，对于一般的小病往往采取“拖”和“扛”的应对策略，一旦出现大病，多年积蓄顷刻耗尽以致出现举家借债的现象。因此，在西部农村地区，较低的收入导致了较低的医疗保健水平，而严重的疾病又会加剧因病返贫、致贫的现象，这已形成了恶性循环。

2.2 资金来源还未真正实现多元化，总额增长幅度不高 新农合资金筹集在制度上采取政府补助、集体扶持和个人缴费相结合的方式，目的是为了实现资金来源的多元化。虽然在政策、资金等方面政府的支持力度在逐步加大，但西部农村地区新农合的筹资难度仍然比较大。在资金来源上，西部地区主要以国家补助和个人缴费为主，农村集体经济的解体使其基本上没有为新农合提供相应的资金。一些家庭收入过低更增加了资金的筹集难度，大量务工人群外出导致了人与户的分离，流动人口的增多也严重影响了筹资的效率，这些问题错综复杂地交织在一起，使筹集到的资金总额非常有限。资金的匮乏制约了补偿的范围和比例，较低的收益率降低了一些地区农民的参合热情，使新农合的发展缺乏持续性。因此，西部许多地区还没有真正建立起具有多元化的、可持续发展的筹资途径，新农合筹资水平整体上还比较低。

2.3 一些地区在筹资时违背了自愿性原则，破坏了筹资机制的长效性 新农合在筹资过程中强调了参合对象的自愿性，即参合对象在缴纳资金时完全取决于自己的意愿，而不应受到任何外来的强迫因素。因为新农合是适应新时期我国农村实际的一种创新制度，其实施是阶段性的，如果简单地追求结果强制推行，使参合对象产生逆反心理，反而会出现欲速则不达的负面效应，从而违背了新农合建立的根本目的。但是西部一些地区把新农合当成了硬性任务，并依靠行政手段由当地干部代为收取然后再汇总上缴；一些地区甚至还将其他费用和新农合捆绑到一起，本来是一项惠民政策，却蜕变成收费的工具。这不仅增加了筹资成本，而且破坏了筹资机制的长效性。

2.4 逆向选择和逆向支付与共济互助和风险共担原则的背离 所谓逆向选择并不是任何一个市场参与方的事前选择，而是由于信息不对称所造成的市场资源配置扭曲的现象，这种现象经常存在于二手市场、保险市场。逆向选择与信息不对称和机会主义行为密切有关，却超出了二者所能够涵盖的范围。该理论由乔治·阿克劳夫(George Akerlof)在1970年发表的《柠檬市场：质量不确定性和市场机制》一文中首次提出，此文被公认为是信息经济学中最重要的开创性文献。“柠檬”在美国俚语中意为“次品”，乔治·阿克劳夫在这篇文章中提出了逆向选择理论，揭示了看似简单事实上又非常深刻的经济学道理。逆向选择源于买者和卖者之间不对称的有关车的质量信息。在旧车市场，由于卖方拥有的商品质量的信息比买方多，而买方无法识别商品的优劣，只愿根据商品的平均质量付中等价，这就使优质品被低估进而退出交易市场，结果只有劣质品充斥市场，极端的情况下会导致交易的停止。现实的情况是社会成交量小于实际均衡量，这个过程被称为逆向选择。在西部一些地区新农合资金的筹集过程中，也存在着信息不对称的情况，如果完全遵循自愿原则,由于缺乏深入了解，一些健康人群不愿意参合，而支付能力较弱的、容易患病的人群则积极加入，导致了医疗费用的持续增长，其结果是参合的高危人群持续增长，从而出现了逆向选择的趋势。同时，在新农合的筹资过程中也存在着逆向转移支付问题，即在自愿参加新农合并按参合人数计算政府补助的制度下，能够参合的主要是相对富裕的群体，而政府又对其用一般性的税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，这会进一步加剧社会的不平等。不管是参合对象的逆向选择，还是政府的逆向转移支付，必须要对这些问题进行解决，否则会降低人们的共济互助意识，也减弱了新农合风险共担的制度设计初衷，从而影响新农合的稳定发展。

2.5 资金管理缺乏规范性，容易引发一定风险 西部一些地区新农合资金在筹集时缺乏规范性操作，以至于一些参合人员的基本信息填写不准确，出现筹集到的金额与参合人数不对应等现象。即使一些地区采用了新农合管理信息系统，但由于一些业务人员缺乏系统的培训，有时也容易出现差错。另外，由于监管体制相对落后，资金还没有真正做到安全运行,相关部门未加强新农合资金的动态管理和定点医疗机构内部管理，资金支出不合理增长没有得到有效控制，资金运行效益提高不明显。作为新农合缴纳和保障主体的广大农民，安全意识较为欠缺，对于资金的运作关注较少，体制外的监督近乎空白，一些地方因而出现了挪用新农合基金用于他途或经办机构虚报参合人数套取财政补助等违法违规现象。管理制度的不完善，经办、医疗和参合机构之间错综复杂的关系和追求部门利益最大化的本性交织在一起，使各类违法违规行为产生的机会增加，进而引发了一定的资金风险。

2.6 个人账户加住院统筹基金的补偿模式导致了资金沉积的出现 为提高群众参合积极性，与全国大多数地区一样，西部地区新农合实行之初便设立了个人账户和住院统筹基金，一些地区为了进一步提高贫困地区农民参合的积极性，划入家庭账户的金额超过了群众自筹金额，有些地区划入家庭账户的比例甚至高达80%～90%。然而,实践证明家庭账户的作用非常有限,因为在西部贫困地区,参合对象对补偿模式所确定的受益预期非常敏感,即对直接利益的敏感度更高，如果对成本收益的把握不高，一般不会轻易地支出，而是要尽可能地节约,这直接导致家庭账户基金的大量沉积。换言之，很多参合对象并没有使用家庭账户上的资金支付门诊医疗费用，这就直接影响了新农合作用的发挥。另外,个人账户加住院统筹基金的补偿模式主要照顾的是患急、重病而住院的患者,补偿模式是以“保住院”“保大病”为主，而患了诸如头痛、发热、感冒等小病的参合对象却得不到补偿，由此出现了看小病不积极而看大病却比较积极的现象。这种运行模式的推行使得参合对象的受益面一直在低位徘徊，每年只有少数参合对象受益，而大多数参合对象却得不到补偿，影响了其参合热情。从近年来西部许多地区新农合运行的情况来看，家庭账户资金大量沉积的现象比较严重，在很大程度上降低了新农合资金的使用率。

3 西部地区新农合资金筹集和运作的具体优化措施

3.1 切实增加农村居民收入是保证新农合有充足财力的基础 提高西部新农合参合率及整体社会效益的根本在于发展地区经济，地方经济实力的壮大和居民收入水平的提高能保证新农合有充足的财源。从现实情况来看，西部许多地区的经济依然以农业为主，经过改革开放后几十年的发展也有了一定基础，再加上国家一系列惠农政策的扶持，农业的发展潜力还可进一步挖掘。因此，以农业为依托积极发展地方经济，稳步提高居民收入，为新农合的持续发展提供可靠的资金来源是比较符合西部地区实际的一条路径。具体可通过实施农业产业化的途径来拓展农业的发展空间，根据地区实际发展特色农业并尽可能提高农产品的附加值，积极推进传统农业向现代农业生产模式的转型。在发展农业的同时还要优化产业结构，因地制宜，积极开发，促进乡镇企业和第三产业快速发展，全面繁荣地方经济。同时，还要将发展劳务输出和积极引进资本、技术等方式有机结合起来，以切实实现地区居民收入的持续增长，这样新农合的良性运行才会有可靠的财力保障。

3.2 拓宽筹资渠道以实现多元化的资金来源 西部地区经济的发展是一个系统工程，实现新农合中个人出资较大幅度的增长还需要相当长的过程。目前急需做的是要改变集中突击收缴方式，建立稳定的筹资机制和灵活的缴费方式，为有能力参合者创造更多的机会。在确保个人稳定出资的基础上，政府在筹资过程中的主导性作用还需加强，各级政府应根据地区实际出台底线补助和弹性补助相结合的政策，即各级政府在维系底线或刚性投入的基础上，富裕的地区可适当增加补助比重，以扩大农民的受益面。对于生活困难的农村五保户、低保户、优抚对象等最需要参合却无力出资的居民，要尽力开展新农合医疗民政救助工作，可适当减免这部分特困群体交纳的参合费，或通过设立专项资金和加大转移支付力度的方式积极帮扶弱势群体。在此基础上，一些集体经济比较壮大的地区要充分发挥集体经济的补充作用，还要鼓励企业、商家、公司等经营实体通过实际措施加大对农民群众健康的投入。总之，要把新农合发展为提升农民健康水平、促进农村地区和社会全面发展的一项重要惠民工程，以真正实现多元化的资金来源。

3.3 尊重参合对象的意愿以建立具有长效性的筹资机制 新农合的筹资要遵循自愿原则，政府相关部门尤其是村委会要积极地向农民做好政策宣传解释工作，让居民认识到健康意识、风险共济意识形成的重要性和必要性。应通过宣传手册、地方媒体等方式将新农合详细的补偿方案以及补偿方案实施所带来的利益进行广泛宣传，内容应主要包括新农合资金的分配、各级定点医疗机构住院费用的补偿标准、在各级医疗机构就诊时封顶线及起付线的具体规定、补偿方案对大型医疗设备进行检查及治疗项目的规定、特殊疾病和慢性疾病的门诊管理措施、对大额门诊补偿(慢性病)的具体规定、新农合予以报账的医疗机构的减免项目、减免比例规定及大病住院管理在完善转诊和结算方面的措施。也应包括在辖区内和辖区外就医应如何审批、政府对定点医疗机构如何管理和监督、参合患者在就诊过程中应注意哪些问题、参合群众如何维护自己的利益等内容。应通过纵向比较的方式展示中央财政和地方财政补助标准不断提高的力度，让农民认识到国家为推进新农村建设、提高农民的医疗保障水平所做的努力。并且还要让农民认识到随着经济发展和国力增强，政府还会在改善民生方面投入更多的财力，新农合筹资水平还会逐步提高，农民也会得到更多实惠，这样就会在很大程度上提高他们的自愿性。

但是，一些地区农民参合积极性不高的主要原因并不是宣传力度不够，而是新农合实施后医药费负担仍比较重，报销程序过于复杂等情况所致。一些医疗机构成为定点单位后平均住院费和门诊费用普遍上涨，过度医疗等问题普遍存在。而且有时为报销一次费用需往返多个部门，还要出具多种证件和票据，不合理的制度或不成熟的制度体系无疑降低了农民参合热情。因此，新农合参与机制的构建需要各个系统的有机结合，需要完善和成熟的制度体系的有力支撑，这样才能最终形成符合西部地区实际的新农合长效运作机制。

3.4 筹资过程中逆向选择和逆向转移支付现象的消解 新农合筹资过程中参合对象的逆向选择看似由自愿参加的原则所致，事实上剔除主观因素以外，还有一个重要的客观原因就是目前新农合统筹水平还不高,保障能力也不强，加上相关部门宣传不到位等因素的综合作用，参合对象对新农合的医疗互助共济原则认识不够深刻。加之城乡二元矛盾对立比较严重以及医疗机构结构性矛盾的存在，参合对象在有限信息的基础上，在对自己受益的评估过程中做出了一个看似理智的决策。因此，消解逆向选择现象首先要通过多种途径培养农民的健康意识、风险意识，更重要的是要使其形成合作共济的观念。其次，政府要建立各种交流互动的信息平台，让农民获得更多相关信息以深刻理解新农合的内涵，要让农民深切地感受到参合的利益所在，尽可能地提高他们的参与意识，以让他们做出一个理智、合理的决策。再次，必要强制性措施的介入可以减弱逆向选择对新农合体系的负面影响，但这种强制性措施应以合理的规则、规范来维系，而不应是常规的强制性手法，而且这种强制性措施必须根据实际情况适当运用，并只能将其作为一种过渡性的措施。最后，可对地区人群根据收入划分不同的类别，然后实行差别式的筹资模式或不同的补助标准，而不是简单地采取绝对的平均主义，这一方面可以有效地消除逆向转移支付问题，而且也有助于形成真正意义上的社会公平。

3.5 规范资金管理以降低违规行为的发生 主管部门要强化责任意识，使新农合资金的管理规范化，同时要加大对新农合资金的监管力度，以确保资金的安全。可在地方成立专门的新农合资金管理机构，并严格明确其权责，把新农合资金作为专项资金进行专门的规范化管理，专款专用，不仅可提高办公效率，而且可有效遏制资金流失的风险。对新农合资金要进行全程监管，从资金的筹集、拨付、运作等各个环节入手，强化监管措施，完善监管机制，并且还要对新农合资金的运行状况进行动态审计,保障资金及时到位，以对参合对象的医药费用按时进行补偿。还要建立内部稽核制度，要通过各种信息平台对资金的使用和费用的补偿及时进行公开，以使资金的运作实现透明化，做到让老百姓放心、满意。而且要把制度内和制度外的监控有机结合起来，在强化新农合财务体系内控机制和监督措施的同时，还要将举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的措施进一步规范化，做到信访受理路径的通畅，以及时处理群众反映的问题。相关部门还要加强对新农合经办机构及定点医院的管理和指导，建立严格的准入与退出机制，进行动态监管，规范新农合医疗服务行为，严格控制住院费用不合理增长，保证新农合资金合理使用，切实维护参合对象的利益。

3.6 建立合理的统筹补偿模式以有效解决家庭账户资金沉积问题 在西部许多地区，家庭账户资金较少但所占资金比重较高，而报销程序却比较复杂，加上参合对象的心理因素，出现了家庭账户资金沉积问题，使一些资金并没有发挥积极的用途。根据全国其他地区和西部一些地区的实践，取消农户家庭账户，代之以普通门诊统筹基金和慢性病门诊基金的模式较为可行，这种模式有利于减轻慢性病人医疗负担，门诊看病也能报销，受益面较广，增强了农民参合热情，在很大程度上可防止小病拖成大病、因病返贫等现象的出现。一些地区还探索出大病统筹加门诊统筹的补偿模式，即以保大病为主，兼顾小病，鼓励患小病后及时就医，以防止拖成大病，这也是提高参合农民受益率的一种有益尝试。但是，现行门诊统筹补偿模式也只是一种尝试，还需要在实践中不断完善。普通门诊统筹以县为单位实行统筹管理，实行以参合个人为单位，按比例计算封顶线，以户为单位进行核算实施补助。但事实上实行门诊统筹的地区均实行以乡镇为核算单位的总额支付模式，资金总量很少，很容易导致运行风险，而且每人每次门诊补偿封顶线一般在10元以下，1年累计封顶线在200元以下，在实际生活中难以产生较大作用。调查显示：相对自我治疗，人们还是更倾向于门诊而不是住院，因为如果加上间接费用，住院支出也不可小觑，而且对住院费用补偿并不能有效减轻平均医疗负担，理想的模式应该是对门诊和住院均补偿[4]。因此，这种模式还需进一步探索和完善[5]，在此过程中，还需要对门诊统筹和其他统筹之间的资金比例安排、门诊补偿的制度安排、确定合适的报销比率等问题进行深入的研究和实践，从而适合西部地区实际的、互利共赢的新农合模式才会逐步成熟和完善。

4 结语

总之，西部地区新农合资金的筹集和运作已经有了比较成熟的经验，已使很多参合对象受益[6]。但是，在资金来源、筹资机制、运作模式、资金的管理和监控、补偿模式等方面还要进行进一步的研究和实践，这就需要立足西部实际，又需更为宏阔的视野，及时借鉴其他地区的先进经验，在实践中不断摸索、改进，才能探索出一条适合西部地区实际的新农合发展之路。

1 陈竺.2013年新农合筹资标准再提高,人均将达到340元[EB/OL].(2013-01-08)[2013-06-07].http://health.people.com.cn/n/2013/0108/c14739-20129451.html.

2 姚慧琴,徐璋勇.中国西部经济发展报告(2012)[M].北京:中国人民大学出版社,2012:24.

3 蒲艳萍.劳动力流动对农民收入的影响效应分析——基于西部289个自然村的调查[J].财经科学,2010,53(12):74-82.

4 樊丽明,解垩,尹琳.农民参与新型农村合作医疗及满意度分析[J].山东大学学报:哲学社会科学版,2009,59(1):52-57.

5 顾雪菲.新农合与医疗救助制度衔接干预性研究[J].中国全科医学，2010，13(8)：2421.

6 孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗制度的有效衔接研究[J].西北农林科技大学学报：社会科学版,2011,11(6):14-19.