低蛋白血症对高龄食管癌、贲门癌根治术后并发症的影响

孙 超 邵雪斋 许新华 周路琦 金 英

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

食管癌和贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的健康。高龄(≥70岁)患者由于各脏器功能逐渐退化，胃肠道消化吸收功能下降,消化酶分泌减少,影响营养物质的吸收；其次，疾病状态下，患者吞咽困难、摄食不足以及手术创伤、术后禁食、持续胃肠减压等均可导致营养不良，进而出现低蛋白血症。随着患者年龄的增长，低蛋白血症与住院并发症的关系愈加密切〔1，2〕。本文对我院相关病历资料进行回顾性分析，旨在了解低蛋白血症在高龄食管癌、贲门癌术后并发症的发生方面所产生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2007年1月至2012年6月行手术治疗的高龄食管癌、贲门癌无肺部、心血管系统并发症的患者87例,其中男78例(89.66%)，女9例(10.34%),年龄70～87〔平均(73±2.9)〕岁；贲门癌25例，食管癌62例，其中上段7例，中段34例，下段21例；术后病理检查鳞癌63例,腺癌24例；高分化10 例,中分化56例,低分化21例。患者术前均进行肺功能测定、心脏超声检查、胸部X线、胸部CT、上消化道钡餐、肺功能等检查,全面了解肿瘤与周边脏器、血管的关系及全身重要脏器功能；于术前7 d戒烟,术前3 d行呼吸道准备；全部在气管插管、静脉复合麻醉下行根治性手术治疗。

1.2方法 患者均于术后第1、5天、出院前分别空腹抽取静脉血5 ml，高速离心后取血清，采用日立7600型自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)。ALB<35 g/L为低白蛋白组；ALB≥35 g/L为正常白蛋白组，统计两组患者术后并发症发生情况，其中肺部并发症包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不张，心血管并发症包括各种类型心律失常、心力衰竭。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

87例患者中，低ALB组57例，其中发生肺部并发症23例(40.4%)；心血管系统并发症17例(29.8%)；切口感染8例(14.0%)； 吻合口瘘7例(12.3%)；脓胸4例(7.0%)。正常ALB组30例，其中发生肺部并发症5例(16.7%)；心血管系统并发症3例(10.0%)；脓胸2例(6.7%)；未发现切口感染、吻合口瘘。低ALB组肺部并发症、心血管并发症、吻合口瘘、切口感染的发生率均高于正常ALB组(均P<0.05)。

3 讨 论

随着现代医学技术的快速发展，麻醉及术后监护措施的逐步改进，医疗吻合器的不断完善,高龄已经不再被视为手术的禁忌。多数学者认为,手术可以完整切除肿瘤,只要患者能够耐受,应首选手术治疗,年龄不应成为手术的限制〔3〕。但高龄食管癌、贲门癌患者由于其自身生理特点，各重要脏器功能减退，基础病症多、病程长、消耗大以及手术创伤、术后禁食、营养支持不足等因素，常导致营养不良的发生，严重者甚至会造成低蛋白血症。其被认为是反映营养状况或慢性疾病危重程度的指标之一，其浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关〔4，5〕。

术后肺部并发症的发生与多种因素(如年龄、吸烟史、术前肺部情况及肺功能、手术方法、手术时间、营养情况等)有关〔6〕。营养不良可以导致呼吸肌的力度下降37%,最大通气量下降41%,而对肺活量影响最大，下降63%〔7〕。低蛋白血症不但会使机体免疫功能低下，使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管收缩及咳嗽反射减弱，降低呼吸道屏障功能，增加感染、二重感染机会，而且还可减少肺泡表面活性物质的合成；另外，低蛋白血症时血浆胶体渗透压下降,肺泡渗出增加, 导致肺间质水肿等一系列变化，进一步加重肺部感染、增加病死率。

高龄患者由于其心脏功能减退，心肌细胞不应期延长，窦房结细胞自律性下降，异位节律细胞自律性升高等特点，加之手术时间长、术中牵拉刺激、缺氧等因素影响，术后极易并发心律失常。国内学者报道〔8,9〕其发生率为7.6%～31.3%。术后低蛋白血症，可引起血浆胶体渗透压下降,大量液体潴留于组织间隙,有效循环血量减少,导致血液黏度增高,进一步促进微循环障碍,心脏灌注不足, 从而导致心功能不全的发生，出现各种心律失常，严重的甚至造成心力衰竭。

蛋白质是术后伤口愈合的重要物质基础，蛋白质的缺乏会使伤口愈合延迟；同时，低蛋白血症情况下，局部组织水肿，也不利于伤口的愈合。另外，患者的机体免疫力下降，容易使正常菌群和条件致病菌大量繁殖，导致感染的发生〔10〕。

吻合口瘘是食管癌、贲门癌根治术后致命的并发症，发生率为2%～15%〔11，12〕。术后低蛋白血症的发生不但会使机体的修复能力降低,影响吻合口的愈合；同时还能降低机体的抗感染能力,吻合口处易形成感染灶，引起局部的炎症、水肿,是造成吻合口漏的重要因素。另外，低蛋白血症时,血浆胶体渗透压降低,造成血管内外水平衡失调,血管内水分渗透至血管外组织可引起机体营养不良性水肿。其中食管壁水肿可压迫食管壁静脉造成静脉壁塌陷,食管血管血液回流障碍,严重者甚至压迫食管壁动脉造成吻合口供血不足,不但影响吻合口的愈合还易造成吻合口处缺血坏死而发生吻合口漏。

低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果〔13〕，是导致手术发生死亡和并发症的重要危险因素之一〔14〕。低蛋白血症及与其相关并发症之间存在相互影响的恶性循环, 低蛋白血症所致的并发症均可加速机体的蛋白分解, 加重低蛋白血症, 同时表现出感染难以控制、心肺功能衰竭迅速、全身情况差等临床特点〔15〕。对于高龄食管癌、贲门癌患者，除了加强围术期治疗和护理外，还应注重营养支持，根据患者的实际情况，选择适当的营养支持方式，合适的能量和营养底物，以提高机体的免疫力，纠正负氮平衡，防治感染，对降低并发症发生率，促进患者早日康复有重要的临床意义。

4 参考文献

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7Cresci C，著. 蒋朱明，主译.危重症患者的营养支持〔M〕.北京:人民卫生出版社, 2008:452-3.

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10陆佩芳，于志臻，赵尚敏，等.1840例老年患者医院感染前瞻性调查〔J〕.中华医院感杂志,2000；4(1):41-2.

11Atkins BZ，Shah AS，Hutcheson KA，etal.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2004；78(4)：1170-6.

12Tabatabai A，Hashemi M，Mohajeri G，etal. Incidence and risk factors predisposing anastomotic leak after transhiatal esophagectomy〔J〕.Ann Thorac Med，2009；4(4):197-200.

13李 倩,姜韫赟,李玲玲,等.低蛋白血症的临床研究进展〔J〕.世界中西医结合杂志,2011；6(5):438.

14Prystowsky JB, Bordage G, Feinglass JM.Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon’s training, certification and experience〔J〕.Surgery,2002；132(4):663-70.

15于荣秀, 张红璇，廖火生.低清蛋白血症与老年慢性阻塞性肺疾病患者临床转归的关系〔J〕.中国全科医学，2005；12(10):827-8.