中老年人抗生素相关性肠炎28例

岳 伟 张 丽 安 瑛 寻琳婷 汤 敏 范 红

(云南省第一人民医院消化科，云南 昆明 650032)

抗生素相关性肠炎是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，由于正常肠道菌群失调难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素而引起〔1〕。老年人由于一般情况差、基础病多、免疫力低下，在长期、 联合应用抗生素之后较非老年患者更易发生抗生素相关性肠炎。本病起病大多急骤，病情轻重不一，轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速，临床较容易误诊而增加了其死亡率。本文回顾分析抗生素相关性肠炎患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1资料 2003～2011年我院抗生素相关性肠炎患者28例，男15例，女13例，年龄55～96岁，平均(73.08±9.31)岁。其中脑血管病史9例，外科手术史8例，长期卧床6例，恶性肿瘤化疗史5例。腹泻前所用抗生素为头孢三代类18例，喹诺酮类14例，大环内酯类9例,其他类抗生素5例。其中单用一种抗生素14例，合用两种抗生素10例，使用三种抗生素4例。药物的使用剂量均按成人剂量。

1.2临床表现 均有水样腹泻，每日 4～25次不等，粪便呈黄绿色水样便或蛋花样便，大便有腥臭味；其中5例大便中可见膜状漂浮物；腹痛15例，多为脐周及下腹部隐痛，其中2例为阵发性剧痛；腹胀8例；4例无腹部症状。10例有里急后重感。20例有发热(体温 38℃～39℃)。部分患者有肠鸣音减弱。

1.3实验室检查 血常规白细胞及中性粒细胞比例增高28例。白细胞高达 20×109/L以上8例；大便常规检查：正常2例，少量红细胞及白细胞12例，白细胞+～/HP，红细胞 +～/HP 14例；大便潜血阳性15例，可疑阳性11例；大便细菌培养及真菌培养阴性9例。血生化检查：水电解质紊乱19例，低蛋白血症17例。

1.4内镜检查 全部病例行结肠镜检查，病变累及直肠及乙状结肠27例，降结肠6例，横结肠4例，升结肠及回盲部2例。直肠、 乙状结肠受累占96.4%。抗生素相关性肠炎镜下表现:轻度7例，仅见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈“非特异肠炎” 表现，偶见零星点状伪膜样病灶；中度12例，可见散在点片状微隆起性糜烂或阿弗他溃疡，表面覆以白苔样伪膜，呈灶性分布而非连续性病变，病灶周围是相对正常的黏膜。重度9例，可见密集分布斑片状或地图状较厚伪膜样病变，伪膜甚至可融合成片形成管型覆盖整个黏膜，伪膜不易剔除，剔除覆盖伪膜后，可见其下方肠黏膜有糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡〔2〕。

1.5结果 除2例患者因为肺部感染严重，换用窄谱抗生素并加用静脉滴注免疫球蛋白外，其余患者均立即停用相应抗生素，并给予口服甲硝唑 0.4 g，3次/d，或(和)万古霉素 0.5 g，1次/6 h。部分患者口服调节肠道菌群药物，同时加强支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。用药2～3 d，腹泻次数明显减少，7～10 d腹泻停止。除1例死亡外，其余27例均治愈。

2 讨 论

近年来，随着患者的老龄化以及广谱抗生素的大量使用，抗生素相关性肠炎的发病率明显增加，其病死率也有上升趋势〔3〕。有报道，从1996～2003年美国医院抗生素相关性肠炎增加了一倍，其中又以老年人增加更快〔4〕。抗生素相关性肠炎的发生有两个重要因素：一方面是抗生素的使用，另一方面是患者的因素。 有报道〔5〕年龄≥65岁、住院天数多、使用抗生素等是抗生素相关性肠炎的高危因素。

抗生素相关性肠炎多发生于老年有严重疾病患者〔6〕。老年人普遍存在肝脏代谢率低下，肾脏排泄功能下降，药物在体内的蓄积现象随年龄的增长而增加的情况。此外，老年人肠道菌群老化，肠道双歧杆菌、乳杆菌等均有不同程度的减少，使肠道菌群的稳定性下降，加之又有肠道供血不足及肠蠕动功能下降等因素。所以，老年人使用抗生素后容易抑制肠道正常的菌群，使一些生理性细菌如双歧杆菌、乳杆菌出现不同程度的减少；而难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素而引起抗生素相关性肠炎。

抗生素相关性肠炎的主要临床表现为腹泻、腹痛、腹胀及全身中毒症状。但早期症状较轻，且抗生素相关性肠炎患者通常不在消化科病区，常在干疗科、肿瘤科、ICU、神经内科和手术科室，患者出现腹泻时，多考虑为普通细菌性肠炎，反而换用广谱抗生素或联合应用抗生素，延误治疗并加重了病情。而老年患者因反应差、感觉不灵敏、自身基础病多等因素使患者在病情较严重时才得以发现。这使得老年患者更容易出现严重脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、休克、中毒性巨结肠、结肠穿孔等并发症，以致死亡。

组织培养、毒素测定是诊断抗生素相关性肠炎的金标准〔7〕，但一般医院难以开展，且大便培养既阳性率低又耗时较长，待培养结果出来后再用药必然会延误治疗。而难辨芽孢杆菌毒素 A、 B的检测均比较复杂，由于条件限制很难在临床广泛应用。所以，对于抗生素相关性肠炎的正确诊断仍然依赖于临床表现、病史及肠镜下特征性表现。但抗生素相关性肠炎多发生于有严重疾病的老年患者，这类患者一般情况差，搬动及翻身困难，患者及家属不易接受肠镜检查，且许多内镜医生也有顾虑，因而肠镜检查率较低。抗生素相关性肠炎全结肠甚至小肠均可受累，但以直肠和乙状结肠为主，有统计直肠、乙状结肠发病率高达80%～100%〔8〕。对于此类患者，肠镜检查前不需要服用泻药以免加重脱水，可以不行肠道准备或简单灌肠后即行检查，一般见到典型病变即止，以免增加出血及穿孔的风险。

治疗上首先应停用抗生素,并避免使用止泻药如易蒙停等，以防止毒素滞留于肠内。可选用甲硝唑或(和)万古霉素，辅以富含双歧杆菌、枯草杆菌、肠球菌等的微生态制剂，以扶持肠道正常菌群，但应与甲硝唑、 万古霉素分隔 2 h服用，防止生态制剂中的有益菌群被杀灭。对于不能停用抗生素的患者，应换用窄谱抗生素，予补充血浆白蛋白及加用免疫球蛋白〔9〕，以增强患者抵抗力。

总之，对于老年患者，一方面，使用抗生素时，应该考虑到抗生素使用的种类、抗生素联用及使用时间以及老年患者个体等因素。合理使用抗生素，以减少老年患者抗生素相关性肠炎的发生；另一方面，对于应用广谱抗生素的老年患者出现腹泻，要特别警惕抗生素相关性肠炎的可能。

3 参考文献

1陈世耀,罗忠芬.实用内科学〔M〕.第12版.北京:人民卫生出版社，2002：1918-20.

2李 楠，沙立娜，朱建华，等.伪膜性肠炎的内镜与临床特征研究〔J〕.临床消化病杂志，2009；21(3)：178-80.

3张 巍，邓明明，石 蕾.伪膜性肠40例临床病例分析〔J〕.亚太传统医学，2011；7(8):146-7.

4McDonald LC，Owings M，Jernigan DB.Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals，1996-2003〔J〕.Emerg Infect Dis,2006；12(13):409-15.

5郭 威.伪膜性肠炎的相关危险因素研究〔J〕.中国全科医学，2012；15(4):397-9.

6李维华,刘晓林,田雅玲.伪膜性肠炎62例临床分析〔J〕.重庆医学，2012；41(23)：2379-80.

7Johnson S，Kent SA，O′Leary KJ，etal.Fatal pseudomembranous colitis associated with a variant Clostridium difficile strain not detected by toxin A immuno asssay〔J〕.Ann Intern Med，2001；135(6):434.

8郑芝田.胃肠病学〔M〕.第3版.北京:人民出版社,2000:839-43.

9Hassoun A，Ibrahin F.Use of intravenous immunoglobulin for the treatment of severe clostridium difficile colitis〔J〕.Am J Geriatr Pharmacother，2007； 5(1)：48-51.