外科手术联合多种干预措施治疗重症心脏瓣膜病1例

李 丹 王天策 朱志成 许日昊 郑晓梅 柳克祥

(吉林大学白求恩第二医院心血管外科，吉林 长春 130041)

心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，病因主要包括先天性畸形、风湿热、感染、黏液变性、退行性改变、缺血性坏死和创伤等，既可引起单个瓣膜病变，也可累及多个瓣膜。心脏瓣膜病多呈慢性进程，病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心衰或血栓栓塞时可引起相应的临床症状；也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发作，表现出急性肺水肿等。重症心脏瓣膜病患者病情重，手术风险大，术后并发症多，远期存活率低〔1〕。本文观察外科手术治疗的重症心脏瓣膜病患者针对术后出现的并发症采取的干预措施。

1 临床资料

患者，男，60岁，因阵发性胸闷、气短15 d，加重7 d入院。入院时查体：双肺呼吸音粗，右肺下部可闻及少量湿啰音。心界向左扩大，心率90次/min，节律规整，心音正常，A2

2 讨 论

重症心脏瓣膜病的诊断标准〔2〕：(1)心功能Ⅳ级；(2)心胸比≥0.70；(3)左室功能严重障碍，左室舒张末径(LVEDD)≥70 mm或左室舒张末容积指数(LVEDVL)≤60 ml/m2；(4)重度肺动脉高压，肺动脉平均压≥7.98 kPa；(5)EF≤0.4；(6)急症换瓣或二次手术；(7)双瓣膜置换；(8)同期合并冠状动脉病变或其他畸形；符合其中两条或以上者为重症心脏瓣膜病。本例患者为急性感染性心内膜炎所致重症心脏瓣膜病，术前心功能已达Ⅳ级，术中同时接受二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术和三尖瓣成形术，故符合重症心脏瓣膜病的诊断标准。重症心脏瓣膜病常见的手术并发症包括：低心排综合征、急性肾损伤、肺部感染、MODS、上消化道出血、脑梗死、室颤、二次开胸和切口感染等。该患在术后治疗过程中出现了低心排综合征、急性肾损伤、MODS、三度房室传导阻滞、室颤等并发症。俞晓立等〔3〕认为重症心脏瓣膜病除注意外科处理技巧外，同时还应加强围术期处理，选择好手术时机，术前注重改善心功能，加强营养支持，才能改善疗效、降低手术死亡率。感染性心内膜炎的发病率近年来呈逐年上升趋势，常见的病原体有细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)，主要引起瓣膜穿孔、撕裂甚至毁损；治疗上除给予抗生素抗感染外，对内科治疗无效，进行性心衰和伴有绿脓杆菌或真菌感染者常须外科手术。鉴于该患者存在感染性心内膜炎，故而给予积极的抗感染治疗，抗生素的选择首先根据感染性心内膜炎的流行病学特点选择药物，待培养及药敏结果回报后给予针对性治疗。该患者病情进展迅速，心衰进行性加重，给予内科保守治疗效果不佳，故选择外科手术治疗。因患者术后出现一些并发症，故除给予药物治疗外，还利用一些先进的设备加以联合干预治疗，最终患者得以痊愈。

低心排综合征是心脏外科术后严重的并发症之一，可引起全身组织器官灌注不足、氧供及氧需失衡，造成器官功能损害，严重时可导致MODS〔4〕，是死亡的主要危险因素〔5〕。因此，及时有效地纠正术后低心排至关重要。传统治疗方法主要是调整左心室功能，一般采用正性肌力药与血管扩张药或联合主动脉内球囊反搏(IABP)，增加心排血量和组织灌注以改善心功能；但有些患者即使应用了大剂量血管活性药或IABP，仍不能有效纠正低心排。

ECMO是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉(V-A ECMO)或静脉(V-V ECMO)系统，起到部分心肺替代作用。V-A ECMO可增加组织灌注，减轻心脏做功，减少血管活性药物和强心剂的使用。术后心衰是ECMO最常见的适应证，其他包括急性心肌梗死、心跳骤停、爆发性心肌炎、移植术后原发性供心功能不全和产后心肌病(PPCM)〔6〕。本例患者CPB停机后血流动力学不稳定，考虑存在术后低心排综合征，故而给予V-A ECMO治疗。国外学者指出，如果接受ECMO支持治疗的时间超过1 w心脏仍不能恢复，可能需要长期支持设备加以辅助〔7〕。本研究认为ECMO支持对于CPB心脏术后并发低心排的患者是一种有效的机械辅助方法，而且ECMO的治疗时程并不是千篇一律的，应根据患者的具体病情以及ECMO设备的维护情况加以综合判断。值得注意的是，心脏切开术后因心源性休克接受ECMO治疗的患者，大约40%～50%可以撤离ECMO，但其中仅有不到50%的患者能够存活出院〔7〕。由此可见，掌握好使用ECMO的时机，做好转流期间脏器功能和设备的管理，才能够提高ECMO的成功率。

上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾衰患者；随着技术的不断改进，CRRT已广泛应用于全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、MODS、严重创伤、烧伤、严重电解质紊乱、高热等的救治。心脏手术患者多因长期慢性基础病而伴有相应的脏器功能损伤，术后常并发容量负荷过多、急性肾损伤、高钾血症、代谢性酸中毒等，氮质血症和液体负荷过重是常见并发症。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾损伤患者，有2.2%需要长期肾脏替代治疗〔8〕。CPB术后出现尿量减少、液体负荷过重等时需尽早接受RRT治疗〔9〕。祁斌良等〔10〕证实CRRT可有效改善心脏外科术后低心排患者循环功能、肾功能及其他器官功能。本例患者术后出现低心排，虽给予ECMO治疗，但尿量仍减少，化验肾功指标明显升高，故给予CRRT。本文认为心脏术后给予CRRT不但能清除炎症介质和过多水分，改善循环功能、肾功能等脏器功能，有效纠正电解质及酸碱失衡，还能维持有效的血流动力学，提高治疗成功率。

心脏直视手术结束时通常会放置2个临时右房和两个临时右室心外膜起搏线电极，这些起搏线既有诊断作用，又兼具治疗作用。该患术后使用起搏器，其间出现无脉电活动，血压下降，关闭临时起搏器后心电监护示室颤。当患者接受起搏器治疗时，即使出现室颤，也可能因为被起搏心律掩盖而被忽视，这种情况非常危险。因此在给予患者起搏治疗时一旦患者出现无脉电活动、无法解释的血压下降，均应高度怀疑室颤的可能性，可以先关闭起搏器以显示患者的真实心率。

综上所述，重症心脏瓣膜病的治疗，除了缜密选择手术策略外，还应加强围术期病人的监护管理，密切监测脏器功能，术后一旦出现并发症，需采取积极有效的治疗措施加以干预，方可提高外科治疗效果，提高患者的生存率，改善预后。

3 参考文献

1张宝仁，朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术〔M〕. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1999 ：291.

2龙国粹，程群之，李中学，等.重症心脏瓣膜病瓣膜替换术95例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1992;8(1)：17-9.

3俞晓立，张冬成，林清文，等.重症瓣膜病的外科治疗〔J〕.中外医学研究，2013;11(19)：18-20.

4Habib RH，Zacharias A，Schwann TA，etal.Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed〔J〕? J Thorac Cardiovasc Surg，2003;125(6)：1438-50.

5郭 佳，许佳瑞，丁小强，等.低心排综合征是行肾脏替代治疗的心脏手术后急性肾损伤患者死亡的主要危险因素〔J〕.上海医学，2013;36(3)：204-8.

6(美)梅耶尔斯.危重病体外心肺支持〔M〕.第3版.北京：中国环境科学出版社，2010：398.

7Bojar RM.Manual of perioperative care in adult cardiac surgery〔M〕.5th ed.Massachusetts：A John Wiley﹠Sons；2011：483-4.

8Luckraz H，Gravenor MB，George R，etal.Long and short-term outcomes in patients requiring continuous renal replacement therapy post cardiopulmonary bypass〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2005;27(5)：906-9.

9Gummert JF，Bucerius J，Walther T，etal.Requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2004;52(2)：70-6.

10祁斌良，张海波，司安家.连续肾脏替代疗法在心外术后低心排并急性肾损伤患者的治疗效果〔J〕.临床急诊杂志，2013；14(8)：371-4.