肝脏疾病的活检病理分析

陈 阳 陈 京 张尉华

(吉林省人民医院感染科，吉林 长春 130012)

肝脏疾病在我国的患病率较高，传统的诊断包括血清酶学、病毒标志物和超声、CT等影像学方法。近年来，随着介入超声技术的发展，肝脏穿刺组织活检已成为肝脏疾病病理诊断、评估疗效和预后的重要方法。本研究分析了肝穿刺病例的病理特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月至2013年12月行肝脏穿刺活检患者共85例，其中男53例，女32例，年龄28～67岁，平均46岁。临床诊断乙型病毒性肝炎55例，丙型病毒性肝炎16例，不明原因肝脏损害14例。

1.2仪器与器材 采用GE 200型B超诊断仪，探头频率3.5 MHz，美国Bard Magnum自动弹射式活检枪18G活检针。

1.3穿刺方法 患者取俯卧位或左侧卧位，超声下定穿刺部位。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，5%利多卡因局部麻醉。在超声监视引导下行穿刺术，将穿刺针沿超声引导线快速进入肝内靶点，击发开关，取出肝组织标本，立即用10%中性甲醛溶液固定送检。

1.4病理标本处理 穿刺组织常规甲醛固定、石蜡包埋、苏木素-伊红染色。疑诊淀粉样变性病例采用刚果红染色，并采用偏振光显微镜观察。

1.5结果 上述病例的病理诊断分别为：急性病毒性肝炎10例；亚急性重症肝炎12例；慢性肝炎35例；肝硬化14例；自身免疫相关肝病7例；原发性肝癌、肝脏平滑肌肉瘤、肝脏淀粉样变性各1例。未见特异性病变4例。

2 讨 论

肝穿刺活检是评估肝脏疾病性质、病变程度及评估治疗效果的重要的方法〔1〕。然而，肝脏穿刺为有创性检查，其出血、肝脏破裂等并发症使肝脏穿刺活检的临床应用受到限制。近年来，随着介入超声技术的发展，提高了肝脏穿刺组织活检的安全性〔2〕。病理诊断可反映出肝脏病变的受累部位、程度，炎症细胞浸润程度以及肝组织纤维化程度，较比临床表现、肝功酶学、胆红素等生化指标以及B超、CT等影像学检查，能更准确、客观的反映肝组织的损害、再生等特征。对于恶性疾病，病理学诊断则是确诊的金标准。本组2例肝脏肿瘤即通过穿刺活检确诊。

本研究的10例急性病毒性肝炎病例表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变。肝细胞细胞索内单个或小群肝细胞坏死，局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大，肝细胞索排列紊乱。部分病例汇管区炎性细胞浸润。12例亚急性重症肝炎表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死，小叶周边出现团块状肝细胞再生和小胆管增生，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。35例慢性肝炎者表现为程度不同的碎屑状坏死，小叶内病变包括点状或灶性坏死，甚或灶性融合性坏死，病变广泛者肝实质坏死严重，可见桥接坏死及间隔形成，部分肝小叶完整性被破坏。14例肝硬化患者在上述慢性病变基础上可见肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成。由此可见，肝脏病理是明确病变程度、炎性细胞浸润、再生和纤维化程度以及是否形成肝硬化的重要依据。本组病例中慢性丙型肝炎患者8例，病理表现为肝小叶内肝细胞变性、坏死较轻，可见肝细胞脂肪变性，肝窦中炎细胞浸润，但不累及窦周的肝细胞，汇管区大量淋巴细胞浸润。丙型肝炎汇管区炎症较重这点与自身免疫性肝病患者的病例变化类似。有研究表明，丙型肝病病毒介导的细胞免疫可能是其致病的重要因素。而此二者相似的病理改变也提示了丙肝病毒感染与自身免疫的联系。

本研究7例自身免疫性肝炎的病理改变是淋巴细胞性碎屑坏死，伴有明显的淋巴细胞浸润，部分病例可见桥接坏死。肝脏活检是诊断自身免疫性肝炎的必要条件，也是判断预后的重要指证。因此，临床上疑诊自身免疫性肝炎的患者应进行肝脏穿刺活检〔3，4〕。

本研究中1例肝脏淀粉样变性患者以肝脏进行性肿大为临床特征，实验室检查和影像学检查未见特征性改变。仅血浆蛋白电泳见γ球蛋白呈现单克隆带，与常见的肝硬化时多克隆γ球蛋白升高不同。肝脏穿刺病理可见肝细胞板与肝窦间质可见大量均匀一致粉染物质沉积，肝细胞发生不同程度的压迫和萎缩。刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜观察呈苹果绿双折光。此病例最终诊断为原发性淀粉样变性，病理所见淀粉样物质为单克隆免疫球蛋白轻链〔5〕。

肝穿刺病理活检结合患者的临床资料可准确、客观地反映肝脏的病变性质和程度。对于依赖病理诊断明确的肝脏肿瘤、淀粉样变性等疾病，病理活检则是确诊的金标准。但是，和所有的临床检查一样，肝脏活检也受病变的弥散程度，取材部位等因素影响，有的病例无法明确病变，而且很多肝脏病理改变可以见于多种损害因素不具有特异性。因此，肝脏活检应结合临床和实验室检查结果综合评价。

3 参考文献

1Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med,2001;344(7):495-500.

2张 瑶,王丽萍,罗 艳,等.超声引导下肝脏穿刺活检并发症探讨与研究.中国医药导报,2013;10(2):94-6.

3王泰龄, 赵新颜.自身免疫性肝炎的病理特点.临床肝胆病杂志，2011；27(6):577-9.

4Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD,etal. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology,2010;51(6):2193-213.

5王慧慧,田字彬,丁雪丽,等.中国人肝淀粉样变性的临床特点.世界华人消化杂志,2013;21(13):1261-5