基于北京大屯社区卫生服务中心管理经验探讨社区医疗体系建设问题及应对策略

冯 妍，王以新，杨敏京，马立萍，郭 芳，边连朵，殷 玲，李晓蕾

2009年新医改方案中提及:要健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分层诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基层医疗卫生服务。由此可见，发展社区医疗是我国医疗体制改革的重中之重。然而，在当前的情况下，我国社区卫生服务的发展中还存在一些问题，限制了其在医疗体系中作用的发挥。本文基于北京大屯社区卫生服务中心的管理经验，进一步探讨社区医疗体系建设中存在的问题和应对策略，以期为社区卫生服务的蓬勃发展提供参考。

1 大屯社区卫生服务中心的管理方式介绍

北京安贞医院大屯社区卫生服务中心成立于2007年，是由首都医科大学附属北京安贞医院主办、朝阳区政府辅助建设的一所功能齐全的社区卫生服务中心。大屯社区卫生服务中心属于政府购买服务形式，设有安贞医院第二门诊部和安贞医院全科医疗科，是首家由三级医院管理的社区医疗机构。

社区卫生服务中心设有全科医疗科、外科、中医、理疗、康复、口腔、妇女保健、儿童保健、计划免疫等科室，提供家庭医生服务、慢病管理、健康大讲堂等多项便民服务。第二门诊部由北京安贞医院直接管理，共设有16个专科诊室，涉及心内、神内、高血压、呼吸、内分泌、普外、泌尿、皮肤、耳鼻喉、儿科等专业，基本涵盖了社区居民的常见病和多发病。由北京安贞医院的专科医生长期出诊；并设有两间专家诊室，由安贞医院知名专家定期出诊。

大屯社区卫生服务中心和第二门诊部的医生均来自安贞医院，均按三级甲等医院准入标准招聘。第二门诊部的专科医生均是各专业科室的骨干力量，能代表安贞医院高层次的诊疗水平。大屯社区卫生服务中心和第二门诊部拥有包括经颅多普勒彩超、全自动生化仪、动态心电图监测仪、动态血压监测仪、全数字化X线显像仪、数字式口腔显像系统等众多高级精密的诊疗仪器和设备。安贞医院的糖尿病诊疗中心和神经内科脑卒中防治中心均设在第二门诊部，每天均有专科医生出诊，为患者提供了从检查到治疗再到用药指导的一条龙诊疗模式。全科医生与专科医生在一个社区卫生服务中心共同坐诊，方便患者在全科医生处解决常见病、多发病的同时，如遇到亟待专科医生协助的问题也可快速得到解决。

2 社区医疗体系建设面临的问题[1-5]

2.1 相关制度的缺失

2.1.1 医疗资源配置不合理 医疗资源主要包括医疗设备、技术和人才。大医院拥有丰富的医疗资源的同时会吸引更多的资金、技术和人才，这就造成了医疗资源配置的更加不合理。相比之下社区医疗卫生服务中心在医疗资源上无法同大医院相比，自己的特色得不到发挥，只能处于维持现状的局面；同时，由于基层医疗机构的全科医生、高学历人才、药品、设备的匮乏，政府缺少追加投入的动力和标准，根据配药、治疗的体验，使社区居民产生了“社区医疗服务机构不值得信赖”的看法。长期以来，由于政府投入与经济补偿政策的乏力，目前“以医养防、以药补医”的现象实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，违背了社区卫生服务的目的和初衷。

2.1.2 医疗服务的内容不明确 社区卫生医疗服务中心的主要功能在于提供基本医疗服务[6]，即对于常见病、多发病、慢性病的预防、治疗、保健和护理。但是目前社区医疗服务重医学服务、轻心理和社会服务，重医疗服务、轻预防和康复工作，重常见疾病治疗、轻老年人的长期护理服务[7]。加之社区全科医生不足，目前在社区工作的大都是原街道卫生院医务人员或中专医学院校的毕业生，业务水平均不高，导致居民对社区医生的信任度不高，从而使社区卫生服务机构长时间入不敷出，也影响到职工的积极性，最终导致恶性循环。

2.1.3 医保制度不配套 社区卫生服务中心应属于非营利性质的卫生服务机构，但由于很多国家相关政策不到位或不能及时到位，影响了社区卫生服务中心正常工作的开展[8]。例如：社区卫生服务中心在基本药品目录上同大医院不一致，居民在大医院确诊的慢性病，回到社区无法取到与大医院相同的治疗用药，仍需要重复到大医院取药，增加了大医院的负荷。现阶段，社区卫生医疗机构虽已建立，但并没有建立满足居民最低医疗卫生需求的保障，社区卫生服务中心(站)配备的常用药品仅312 种，和大医院的药品种类相差甚远，一些患者常用的药品在社区根本找不到，很难满足患者的就医需求。另外，很多药品在社区卫生服务中心开具时并不能享受医保待遇，参保人员只能到二级以上的医保定点医院采取处方配药。

2.2 医疗设施不完善 完善的社区医疗机构应该具备基本的医疗检查设备和仪器。一些社区医疗机构尽管环境干净、就医便利，但医疗设施不完备。由于没有配套的检查设备，导致一些疾病无法进行相关检查而得到确诊，患者只能去大医院进一步检查治疗。

2.3 缺少高素质人才 很多社区医生没有接受过全科医学的正规教育或培训，他们为居民提供个性化的、综合性的、连续性的医疗保健服务的能力较弱，不能很好地赢得居民的信任。缺少优秀的全科医生依然是制约社区卫生服务发展的瓶颈。社区居民往往对社区医生的能力存有顾虑，最终造成大多数社区卫生服务中心冷清，而大医院又异常拥挤的局面[9]。

2.4 双向转诊的医疗困境 在我国加强社区卫生工作的过程中,三级医院与社区医院的双向转诊机制是其中的一个重点任务，但目前主要表现在由社区医院转往三级医院的患者多,而由三级医院转回社区医院的患者非常少。为什么患者宁愿在大医院排队看病取药，也不愿意返回社区医院看病？分析其原因如下。

2.4.1 社区卫生服务中心技术力量薄弱 社区卫生服务中心全科医疗人力和技术力量弱,无法与三级医院形成良性互动。提高社区人员职称学历层次，从而提高社区医疗技术水平已迫在眉睫。目前社区卫生机构就医条件普遍简陋,在相关专业人员医疗水平不能满足患者需要的情况下,患者对基层医疗机构信任度较低,导致越来越多的患者涌向三级医院,同时也使得三级医院疲于应付常见病、多发病,而无暇顾及服务质量的改善。

2.4.2 社区医疗机构缺乏内在积极性 由于多数社区卫生服务中心采取的是收支两条线的政策，公共卫生的工作属于政府指令性必须完成的任务，需要动用大量的人力物力和财力，全科医生承担着很多非医疗职责范围内的事情；同时患者诊疗质量的高低和就诊人数的多少与医务人员收入无关,导致社区医院对实施双向转诊的积极性不高[10]。

2.4.3 没有明确的规范的转诊制度 目前三级医院和社区医院之间的双向转诊仍是一种自发行为,缺乏规范和规章,还没有形成一种具有约束力的制度，比如尚未明确双向转诊的转诊条件、转诊指征和三级医院、社区卫生服务中心的相关管理组织机构等。

3 基于大屯社区卫生服务中心管理经验对社区医疗体系建设的建议[11]

3.1 落实国家基本药物制度 推进社区卫生服务机构全面实施国家基本药物制度的重要措施是统一综合医院和社区卫生服务中心的用药目录，确保在综合医院确诊的慢性病患者凭医生处方可以到社区取到同样的药物。结合本地区卫生需求、疾病谱特点、社区卫生服务机构诊疗能力、社会经济发展水平等因素，适当扩大社区卫生服务机构用药范围，所增加药品按照现有基本药物制度实行集中招标、统一采购、零差率销售。加强对社区医生合理用药培训，提高药学知识水平和对基本药物的运用技能。建立评价基本药物使用效果、社区医生合理用药的指标体系。

安贞医院第二门诊部建立在大屯社区卫生服务中心，同一个医疗机构中三级医院门诊部和社区卫生服务中心并存，患者可以在不同机构获得不同的药品，从而满足了社区居民的取药需求。

3.2 完善社区卫生服务经费补偿机制 贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》的精神，落实政府对社区卫生服务机构的投入责任，保障基本建设、设备购置、人员经费和其所承担的公共卫生服务业务经费，保证社区卫生服务机构的正常运转。

大屯社区卫生服务中心公共卫生服务方式为政府购买，辖区服务人口约30万(包括固定人口和流动人口)，但每年政府到位的卫生服务经费只能服务约8.5万人(只发放固定人口费用)，巨大的差额成为中心经营的严重负担，急需健全经费补偿机制。

3.3 增大社区卫生服务中心硬件设施投入 社区卫生服务中心应该不仅能开具处方，还能进行常见病、多发病的诊断和后续治疗，配置相应的辅助检查设备才能让全科医生结合相关检查结果，对患者的病情做出正确评估，并给予准确的治疗[12]。大屯社区卫生服务中心依靠安贞医院的大力支持，先后引进了多种先进的诊疗仪器，目前常规的血液生化、X线、超声、TCD等检查均可在社区完成，极大地方便了患者。

3.4 加快全科医生培养，提升社区医务人员素质，加强社区卫生人才建设 优化社区医务人员结构，合理配置全科医生、中医医生、社区护士、公共卫生人员和其他卫生技术人员。同时，适当提高社区卫生服务机构中、高级职称人员比例，拓宽社区医务人员职业发展路径。贯彻落实《国务院关于全科医生制度的指导意见》，推进全科医生规范化培训，完善“5+3”的培养模式，健全全科医生的执业注册、岗位聘用、职称晋升、收入分配等鼓励政策。探索开展全科医生签约服务和多点执业。加强在岗社区医务人员的培训，建立以提高社区卫生服务实践技能水平为核心、以社区卫生服务中心为基地、以全科医生团队为单位的岗位培训模式，加强社区卫生师资队伍和培训基地建设。大屯社区卫生服务中心的全科医生均为安贞医院全科医学科派驻到社区工作的医生，其高水平的医疗技术得到了社区居民的认可，但由于大屯社区卫生服务中心是由安贞医院主办，不能享受朝阳区社区医务人员编制待遇，造成了医生队伍人员不稳定的问题，制约了中心的发展，建议对于综合医院主办的社区卫生服务中心，在人事编制上同样应给予相关指标。

3.5 完善双向转诊制度 构建中国特色的城市分级医疗和双向转诊制度，在建立有中国特色“双轨制”的城市社区医疗服务体系及社区首诊制的基础上，构建我国城市医疗卫生服务体系，将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务3个层次，按照医疗卫生服务的不同层次和范围实行不同的医疗服务保障方式。社区医疗机构主要承担常见病、多发病等基本医疗服务及慢性病的管理、康复服务，城市大医院包括二、三级医院，应逐步减少甚至取消一般常见病的门诊服务，集中力量诊治大病、急危重症和疑难杂症，开展临床研究，进行人才培养，提供技术指导和人员培训等。对于城市居民来说，就是要根据不同层次的医疗需求，按不同的就诊方式就医。建议国家制定政策制度，甚至通过立法形式，在上述社区医疗“双轨制”的框架下，建立健全规范的分级医疗和双向转诊制度或法规，既要严格按照上述医疗分级服务，又要明确双向转诊的转诊标准和流程，并规范城市居民就诊的具体路径和基本规则。

3.6 加强三级医院与社区卫生服务中心的医疗转诊关系[13]

3.6.1 组建医疗集团解决社区卫生服务中心技术、经济和品牌问题 组建三级医院-社区卫生服务中心医疗集团是解决社区卫生服务中心技术力量薄弱、经济利益差和建立服务品牌的好办法[14]。大屯社区卫生服务中心是由北京安贞医院主办，形成了安贞-大屯医疗集团，其优势主要体现在:首先,在市场环境下,医疗集团可以最大限度地资源共享来促进患者在社区医院和三级医院之间的流动。在降低患者医疗费用的同时也降低了医院的经营成本。其次,其可以发挥规模和品牌效应,增加竞争优势。再次,医疗集团中各医疗机构的利益趋向一致,促进了密切交流,三级医院与社区卫生服务中心人才“双向流动”，对卫生服务的质量提供了技术支持,使得社区首诊负责制顺利开展,社区卫生服务有了技术的保障,从根本上有力地促进了社区卫生服务的可持续发展。在大屯社区卫生服务中心就诊的患者，如果病情复杂或者治疗需要，都可以直接转往安贞医院各个专科进一步诊疗，同时由于安贞医院将第二门诊部设在大屯社区卫生服务中心，对于慢性病和已经确诊定期取药的患者，可以到大屯社区卫生服务中心和第二门诊部取药，减少了三级医院门诊的压力，患者就医取药省时省力，门诊患者满意度明显提高，门诊诊疗人次数逐年增加。因此,三级医院-社区卫生服务中心医疗集团建立以后,三级医院专科门诊的基础医疗服务量虽然会减少,但可充分利用有限的卫生资源从事疑难病症的诊治和研究,提高集团的综合实力；引导患者在集团内进行合理、有序的流动,有利于卫生资源由大医院向基层社区分流,从而促进了卫生资源的优化配置。

3.6.2 建立双向转诊的管理机构 一是设立专职机构。在三级医院与社区卫生服务中心之间建立双向转诊合作关系,两类医疗机构应在医疗集团的框架内以合作协议的形式,明确双向转诊的各方职能、合作方式、利益关系和转诊程序。医院应设立转诊协调中心或相应部门,主要负责接待上转和联系下转患者,统一协调和规范管理,为患者转诊提供方便,如对上转患者预约专家门诊或住院,转诊至相应专科时免就诊挂号费且不必排队,对下转患者及时通知社区卫生服务中心等。安贞医院全科医疗科同时安排在三级医院本部开设门诊，不但方便安贞医院附近居民看病，而且方便了社区卫生中心转来患者的接诊或转诊至其他专科。

除此之外，还应明确转诊条件和程序。管理方式中须包含转诊条件和程序,如转诊条件方面,社区卫生服务中心应将诊断不明、疑难病、危急重症患者及诊断明确但由于条件限制无法治疗的患者及时转至上级医院就诊；上级医院相应地将属于康复期患者、诊断明确且病情稳定的慢性病患者以及符合条件的出院患者及时转回社区卫生服务中心,转诊前及时与专职机构联系。规范转诊程序方面,对需转诊的患者,医生应向患者尽可能详细地介绍转诊程序,并尽可能地为患者提供帮助和指导,以方便患者就医。

3.6.3 调整社区卫生服务中心绩效考核和收入分配方案 将全科医生的绩效收入与基本医疗工作量挂钩，让全科医生能以积极的态度对待下转到社区的患者，让患者愿意留在社区治疗[15]。

大屯社区卫生服务中心依靠安贞医院的品牌影响力和特色，着重发展心脑血管病等老年常见病、多发病的社区医疗工作，并由全科医学科委派业务能力过硬的全科医生在社区为居民提供高质量的医疗服务，从安贞医院下转到大屯社区卫生服务中心的患者，深刻感受到在社区就诊的放心、安心和贴心。

现在安贞医院与大屯社区卫生服务中心建立了紧密的双向转诊制度，开通了就诊住院的“绿色通道”，来社区卫生服务中心就诊的危重患者均能及时得到处理，并在第一时间转往安贞医院，为挽救患者生命赢得了宝贵的时间。

现代医学理念已经有了巨大的转变，以往“以疾病为中心”的观点已逐渐被“以人为中心”的理念所取代，人们逐渐认识到了医学不仅是治疗疑难危重病症的学科，更应该是一门促进人类健康的科学。展望未来：社区卫生服务中心必将成为实现全科医学理念的重要平台；大医院办社区卫生服务中心必然成为中国全科医学发展的先行军与标杆。

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