进展性脑梗死与脑梗死分型的相关性

张 江 王大力 李凤云

(河北联合大学附属医院神经内二科，河北 唐山 063000)

进展性脑梗死是指在发病6 h～1 w内，由于脑梗死缺血的进展或组织坏死的加重而出现神经功能恶化的一类脑梗死。其在脑梗死病例中的发生率约为26%～43%〔1〕，致残率和致死率较一般的脑梗死高，病情呈现逐渐进展或呈阶梯式加重，也是脑血管病治疗的难点。目前脑梗死因存在多种分型〔2〕，如TOAST分型、OCSP分型、CT分型、CISS分型等。现就目前脑梗死分型与进展性脑梗死关系的研究进展做一综述。

1 进展性脑梗死与TOAST分型

TOAST(The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型是1993年美国学者Adams等〔3〕在类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验时制订的，是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。最早的TOAST分型法首次将缺血性脑卒中分为5个亚型，即心源性脑栓塞、大动脉粥样硬化性血栓形成、小动脉脑卒中〔腔隙性梗死(LACI)〕、其他原因引发的缺血性脑卒中、原因不明的缺血性脑卒中。实践中经临床医师不断改进和完善，产生了多个改良TOAST分型，包括2001年英国南伦敦改良TOAST分型〔4〕、2005年美国SSS-TOAST〔5〕、2007年美国CCS-TOAST分型〔6〕与韩国改良TOAST分型〔7〕。

四川大学华西医院神经内科2010年曾对入选的569例样本进行研究〔8〕后显示其中进展性脑卒中127例占22.3%。按TOAST分型后发现大动脉型进展性脑卒中发生率最高，为35.6%,其次为心源性34.8%，不明原因型27.3%，小动脉型9.5%，其他原因型因病例数太少而无法统计。也有研究表明，心源性脑栓塞最易发展为进展性脑卒中〔9〕，并且死亡率最高、预后最差。此结果与2000年美国以社区人群为基础的研究〔10〕结果基本一致。也有研究显示大动脉硬化狭窄是进展的主要类型，其次为小动脉病变类型〔11〕。这与Bang 等〔12〕发现严重大脑中动脉狭窄是脑卒中进展的主要预测因素相一致。

2 进展性脑梗死与OCSP分型

OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project)分型是1991年Bamford等〔13〕在英国牛津郡社区进行大规模调查项目时提出的新的分型方法。它完全根据患者的临床表现分型，不依赖影像学结果。常规CT、磁共振尚未出现病灶时就可根据临床表现迅速分型，简单易行，对指导治疗、评估预后有重大价值。OCSP分型根据患者24 h内出现脑卒中症状分为4个亚型〔13〕：完全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、LACI、后循环梗死(POCI)。

吕宪民等〔11〕研究结果显示进展性缺血性脑卒中发生概率：POCI>PACI>TACI>LACI，究其原因可能是POCI涉及呼吸与循环中枢、咳嗽反射及吞咽功能，病情一旦进展，常导致严重不良后果。同年黄景超等〔14〕研究显示脑卒中进展发生率：TACI>PACI>POCI>LACI。而Tei〔15〕、王东东等〔9〕、 DeGraba等〔16〕研究结果显示脑卒中进展发生率：TACI>LACI>POCI>PACI。王大力等〔17〕研究显示TACI组最易出现病情进展，其次为POCI，然后是LACI，最后是PACI。易进展次序与上述结果略不同。到目前为止，前循环还是后循环脑卒中更易发生进展，观点尚不统一。Davalos等〔18〕报道在OCSP各亚型中PACI最容易发生进展。Jones等〔19〕认为POCI进展发生率是TACI的2倍。而Itoh等〔20〕的研究则认为进展性脑卒中更多见于颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞。尽管各个研究结果差异很大，但都证明了LACI最不易发展为进展性脑卒中。对OCSP其他3个亚型与进展性脑卒中关系说法不一，分析其原因可能为：①地域及种族原因：黑人与白人及黄种人之间的种族差异造成了OCSP亚型构成的差异，研究〔21〕证明人种差异是造成不同人群脑卒中亚型构成差异的重要原因；②饮食习惯的不同：亚洲人以碳水化合物为主，欧美人以肉类为主。③研究样本量的不同。④患者的入组标准不同。此外，还与研究人员的专业知识和临床经验以及辅助检查手段及完善检查情况有密切关系。

3 进展性脑梗死与CT分型

脑CT对脑血管病可作出定性和定位诊断，其早期异常表现和梗死部位可提示急性进展性脑梗死的可能。CT分型按解剖部位可以分为大脑梗死、小脑梗死及脑干梗死〔22〕，其中大脑梗死又可分为大梗死、中梗死、小梗死、LACI及多发性梗死。此外，还存在Adams分型，它根据CT结果与症状和体征相对应的最大低密度影面积进行分组，分为腔梗组、小梗死组、大梗死组、阴性组。刘青蕊等〔23〕研究结果示：脑CT可作为早期诊断急性进展性脑梗死的预测指标。Toni等〔24〕研究了与急性进展脑梗死患者的CT扫描和血管造影，发现进展主要发生在产生脑水肿严重的大梗死的病人。关于其他亚型与进展性脑梗死的关系尚未见报道。可能由于此分型在临床上存在着缺陷，如根据面积大小判断病情轻重，而未考虑病灶位置方面的因素；不同机型设备在显示病灶实际大小方面存在一定的差异；病灶早期的等密度影，难以在CT扫描中显示病灶。

4 进展性脑梗死与CISS分型

CISS分型以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS。按中国缺血性脑卒中亚型分型标准〔2〕把急性脑梗死分为大动脉粥样硬化(LAA)、心源性脑卒中(CS)、穿支动脉疾病(PAD)、其他原因(OE)、不确定病因(UE)5个亚型。此分型2008年9月在叩诊锤论坛上首次讨论、征求意见，2009年和2010年进行了3次审稿，2011年在“Frontiers in Neurology”首次发表，是一新分型。由于CISS分型问世时间短，国内外关于它与进展性脑卒中的关系这方面的研究尚少，此分型较经典的TOAST分型更接近病理生理，同时也更适合国人身体素质，符合中国广大患者的实际。

总之，进展性脑梗死与脑梗死分型之间存在着密切的关系，寻找一种合适的脑梗死分型或不同分型的联合应用来预测脑梗死的进展有着重要的现实意义。

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