锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折26例临床疗效分析

唐 宁 顾 辉 刘家勇 李明全 赵守喜 刘守俊

（颍上县人民医院骨一科，安徽 阜阳 236200）

锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折26例临床疗效分析

唐 宁 顾 辉 刘家勇 李明全 赵守喜 刘守俊

（颍上县人民医院骨一科，安徽 阜阳 236200）

目的探讨锁定接骨板（locking compression plate，LCP）内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法回顾性分析我院2009年5月至2012年5月采用锁定钢板内固定治疗26例肱骨近端骨折患者的临床资料，骨折Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，随访6～24个月，平均随访12.3个月，对其临床疗效进行分析。结果按Neer评分标准进行评定，其中优13例，良11例，可1例，差1例，优良率达92.31%。结论锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折具有临床效果好、固定牢靠、创伤小、术后功能恢复好等优点。

锁定钢板；肱骨近端骨折；Neer

随着社会的发展，人们的生活方式与交通工具产生了巨大变化。随着人口的老龄化，肱骨近端骨折发生的比率也逐年增加。国内文献报道：肱骨近端骨折占全身骨折的2.5%，国外文献报道：为4%～5%。随着社会竞争加大，生活的压力也与日俱增，人们对骨折后功能恢复的要求也日益提高。老年肱骨近端骨折常伴有骨质疏松，有移位者大多比较复杂，多为粉碎骨折。肱骨近端骨折无移位或移位不明显者，保守治疗即可取得良好的效果。而移位明显的、复杂的肱骨近端骨折在治疗方法上存在较多的争论，比较棘手，方法繁多，各家报道不一。我院于2009年5月至2012年5月期间采用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者26例，临床疗效满意，现报道如下[1-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月至2012年5月我院共收治的26例肱骨近端骨折患者，其中男9例，女17例；年龄15～70岁，平均59.2岁；致病原因中，摔伤11例，车祸伤8例，坠落伤5例，打伤2例；所有骨折均为闭合性新鲜骨折，按Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，均在伤后3～5 d行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗。

1.2 手术方法

在臂丛麻醉成功后，取仰卧位或“沙滩椅”位，患肩垫高，取三角肌与胸大肌肌间隙入路，找到头静脉予保护，必要时分离三角肌前部分肌纤维与头静脉一同牵向内侧，暴露骨折端，患肢稍外展，内、外旋，明确肱骨近端肱骨大、小结节与肱二头肌长头肌腱位置。通过牵引、推压、撬拨等方法复位：恢复肱骨头高度，恢复颈干角大小，注意肱骨头有35°～40°后倾。根据肱骨大小结节间沟对位情况来判断肱骨外科颈复位是否成功。复位满意后以克氏针临时固定。“C”型臂透视骨折达解剖复位，将锁定钢板置放于结节间沟后缘，肱骨大结节顶点下5～7 mm处。再次确认骨折端对位对线好。使用锁定钻头导向器拧紧于锁定接骨板上作引导，配套钻头一一钻孔，测深后选择长度、粗细合适的锁定螺钉一一拧紧锁定之。再查：骨折解剖对位，内固定可靠。骨折碎块及撕裂的肩袖用可吸收线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补。拔出临时固定的克氏针。“C”型臂再次透视，确定近端锁定螺钉无穿出关节面，内固定牢靠。活动肩关节无绞锁感，冲洗创口后逐层缝合皮肤各层，留置负压引流管1根，24～72 h后拔出引流，术后抗生素常规应用3 d预防感染。

1.3 术后处理

术后三角巾悬吊4～6周固定。早期行患肢肌肉等长收缩，肩关节被动功能锻炼。做肩关节钟摆样锻炼，术后4～6周X线检查有骨痂生产后可行主动功能锻炼。术后3个月可做渐进性抗阻力、力量锻炼。

1.4 疗效评估

采用Neer评分标准，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差[4]。对患者进行临床疗效评分。

2 结 果

本组26例肱骨近端骨折患者手术时间60～120 min，平均92 min；失血量50～200 mL，平均125 mL，术后获随访6～24个月，平均随访12.3个月，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为3～5月，平均3.7个月。

2.1 临床疗效评价情况

26例患者随访6～24个月，按Neer评分标准进行临床疗效评价，其中优13例，良11例，可1例，差1例，优良率为92.31%。

2.2 并发症出现情况

26例患者，无神经、血管损伤，无感染、无肱骨头坏死、无内固定松动断裂拔出、无发生肩关节撞击症发生、无畸形愈合或不愈合，无骨化性肌炎等并发症，仅1例肩关节外展＜30°并疼痛，活动功能不理想，患者对术后效果不满意。

3 讨 论

肱骨近端骨折指大结节基底部以上的骨折，包括肱骨外科颈及其以上部位。可发生在任何年龄段的患者，年轻患者通常由高能量创伤所致，老年患者较常见，多伴有骨质疏松，常在不太严重的创伤即可引起骨折。随着社会的老龄化，该部位骨折的发生率也逐渐增加，肱骨近端骨折治疗的目标就是用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，以允许早期功能锻炼[5]。如果治疗不当会严重影响患者肩部的功能及生活质量。要求术中要尽量减少软组织剥离，广泛剥离会影响肱骨头及骨折端的血供，不利于骨折愈合及功能恢复。如破坏大、小结节上肩袖肌止点，就会增加肱骨头坏死概率。

肱骨近端骨折的治疗：①应在正确分型的基础上选择正确治疗方案。②移位骨折应达到解剖复位，稳定、牢靠的固定。③早期进行功能锻炼，这对功能恢复有极大帮助。笔者认为：大多数肱骨近端骨折无移位或轻微移位无需手术治疗，早期行功能锻炼就可获得良好的功能；NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折及有骨折脱位和肩袖损伤的需要手术治疗。这与选择保守治疗还是手术治疗，目前比较一致的观点是：对于无移位或轻度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治疗；对于成角＞45°、骨折块分离＞1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折应采用手术治疗[6]相类似。肱骨近端骨折治疗的原则：恢复正常颈干角，重建肱骨大小结节。常规传统内固定方法存在一些弊端，如螺丝钉、克氏针、钢丝内固定，虽然创伤小，操作简单，但不牢靠，稳定性差，术后常需辅助外固定，不能早期进行肩关节功能的锻炼，对患肢的功能恢复很不利。骨折出血，关节脱位及软组织损伤造成肩周粘练，术后如果肩关节长期固定，不进行有效的功能锻炼，容易导致肩关节功能障碍，明显影响手术效果[7]。T型、“三叶草”型钢板体积较大，同样存在固定不牢靠，尤其对骨折疏松者更显得松质骨螺钉把持力不够，剪切肱骨头，拧不紧或易退钉，骨折端再移位等不利骨折愈合情况，甚至造成手术的失败，而且术中需广泛剥离软组织，破坏了肱骨头、骨折端的血运，效果仍不理想。

锁定钢板治疗肱骨近端骨折的适应证。①青壮年患者对骨折后患肢功能要求高的肱骨近端骨折：按Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；②老年骨质疏松患者：Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③其他手术治疗方法失败的病例。

我们经过多年临床观察，对锁定钢板治疗肱骨近端骨折优势总结如下：①锁定钢板改变了传统钢板固定理念，有更强的生物力学稳定。锁定固定后能使骨折端、钢板浑然一体，术后无需支具外固定，可早期行功能锻炼，尤其对骨质疏松患者的治疗有更大的优越性。②成角固定，支撑肱骨头，由于肩袖肌肉的作用，肱骨头受到内翻应力很大，锁定钢板能有效抵抗内翻应力，不松动、不退钉。③肱骨头内多方向固定，有效抵抗旋转应力。④解剖型设计：无需预弯或塑形，缩短了手术时间，减少内固定疲劳断裂的概率，保证了钢板应有的强度。⑤可根据钢板解剖形态调整钢板位置，有助于辅助复位；⑥锁定钢板近端有多个小孔，方便了肱骨近端大、小结节骨折、肩袖损伤的穿线缝合固定。⑦锁定钢板相当一个内支架，不需要紧密贴服，避免剥离或压迫骨膜及其他软组织，有效保护了肱骨头及骨折端血供，减小了肱骨头坏死及骨折端不愈合的概率。⑧锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折技术简单，容易掌握，创伤小，适合基层医院应用。

我们在应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折中总结了一些体会：①钢板不易放太高，否则易出现肩峰下撞击，同时锁定螺钉有方向，太高了也会出现锁定螺钉失去作用，影响固定效果。②使用锁定钢板配套钻头钻孔时不要钻透肱骨头对侧骨皮质，否则锁定螺钉会进入关节腔从而影响关节活动；③术中应避免将肱骨头游离，以期保留部分血供。④锁定螺钉不易过长。术中应行C型臂透视，C型臂透视时：应手掌心向前，旋转中立位或内旋位、外旋位透视，方便判断颈干角复位情况及肱骨头的高度。同时能很好的判断锁定螺钉的长短、位置及螺钉有无进入关节腔。⑤术中无需为了增加对股骨头的把持力而增加锁定螺钉数目，肱骨头内锁定4枚螺钉已足够。⑥尽量保持肱骨头关节面的完整性、对于合并肩袖损伤的患者，手术时除了将骨块复位、牢靠固定，还应注意肩袖的修复。⑦肱骨大、小结节良好的复位、愈合是获得满意效果的关键所在。⑧肱骨近端粉碎性骨折患者光滑的肱骨头关节面恢复有时很困难，为避免肩关节粘连僵硬，活动范围受限，提高患者的生活质量，一定要早期进行功能锻炼。功能锻炼是肱骨近端骨折术后取得良好效果的重要环节，即使手术复位再好，没有术后正确的功能锻炼，也很难取得满意结果[8]。

[1] Neer CS.Displced proximal humeral fracture classification and eveluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077.

[2] Neer CS 2nd,MeIL Veen SJ.Humeral head repladement with rsconstruction of the tuberositied and the cuff in 4 fragment displaced fractures.Current results and technics[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74(1):31-40.

[3] 王亦聪.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009:314-318.

[4] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder: conservative management[J].Orthop Clin North Am,2000,31(2): 205-216.

[5] 王岩等翻译.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:2647.

[6] 李得强,李明,刘培来,等.肱骨近端骨折治疗进展[J].临床骨科杂志,2006,9(3):285-288.

[7] 唐金树,李庆海,石头明,等.肱骨外科颈骨折术后康复[J].创伤外科杂志,2006,8(3):266.

[8] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:388.

Locking Compression Plate in Treatment of Proximal Humerus Fractures Clinical Analysis of 26 Cases

TANG Ning, GU Hui, LIU Jia-yong, LI Ming-quan, ZHAO Shou-xi, LIU Shou-jun

(No. 1 Department of Orthopedics, Yingshang People's Hospital, Fuyang 236200, China)

ObjectiveTo analyze the clinical effects of locking compression plate(LCP)for treatment of proximal humeral fractures.MethodsRetrospective analysis of our hospital from 2009 May to 2012 May during the treatment of 26 cases of fractures of the proximal humerus locking plate, analyse its clinical efficacy.Results26 patients were followed up for 12.3 months. all patients were assessed according to Neer score standard, 13 fractures showed excellent results, 11 good, 1 fair, and l poor. the excellent and good rate was 92.31%.ConclusionProximal humeral locking plate for treatment has better clinical curative effect, little trauma, firm fixation, postoperative functional exercise for the advantages of fracture, is worth the clinical promotion.

Locking plate; Fractures of the proximal humerus; Neer

R683.41

B

1671-8194（2014）09-0007-02