狼疮性肾炎的治疗新进展

姜惠民

（山东省青岛市第三人民医院，山东 青岛266000）

狼疮性肾炎的治疗新进展

姜惠民

（山东省青岛市第三人民医院，山东 青岛266000）

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮较为常见的并发症，其是导致患者死亡的主要原因。诱导和缓解的治疗应争取达到整体控制完全缓解，在维持缓解的治疗期间应长期坚持治疗，进行个体化治疗，并观察患者用药的效果和反应。现狼疮性肾炎的治疗已开展了多项临床实践研究，亦发现了很多治疗狼疮性肾炎的有效药物。现就狼疮性肾炎的治疗提出合理的治疗方案，针对临床工作中患者的情况进行个体化治疗，是治疗狼疮性肾炎的势在必行的趋势。

狼疮性肾炎；治疗进展；免疫

狼疮性肾炎（1upus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏所导致的免疫复合物介导性肾炎，是系统性红斑狼疮较为主要的并发症和致死因素之一，根据对肾脏进行病理检查并结合免疫以及电镜等检查，我们可以发现大多数系统性红斑狼疮患者均出现了不同程度的肾脏受损情况，有5%～20%的患者在10年内可进展为终末期肾脏病。狼疮性肾炎的治疗决定着系统性红斑狼疮患者的预后，所以正确有效的治疗不仅可以提高患者的生存率，还可以改善患者的预后。随着对免疫制剂的使用和细胞免疫学的加速发展，狼疮性肾炎的免疫治疗已经取得了一定进展。现就狼疮性肾炎的治疗和进展作如下综述。

1 诱导治疗研究

1.1 ELNT（the Euro-lupus nephritis trial）

ELNT[1]是以欧洲人群为主要研究对象而开展的前瞻性研究，比较使用低剂量CTX静脉用药与常规高剂量CTX治疗IV型弥漫增生性狼疮性肾炎的疗效和安全性。结果表明，在41个月时两组患者的基本终点和治疗失败的累积可能性都没有显著性差异（20%∶16%）。两组患者的狼疮性肾炎缓解率分别是54%和71%、狼疮性肾炎复发率分别是29%和27%，无显著性差异，但短期治疗的毒性反应以及合并严重感染的较少，该研究证实短期低剂量治疗为诱导治疗提供了有效的依据，其研究的缺点为患者均为高加索人，而其病程的发展较为轻微，在临床狼疮性肾炎的研究中种族因素是很重要的。尽管如此使用CTX和AZA仍是一个减少毒性而又不降低治疗效果的可行性方案。

1.2 霉酚酸（MPA）

霉酚酸是MMF（霉酚酸酯）的活性代谢物，是鸟嘌呤核苷酸合成的主要酶抑制剂，可以选择性的抑制T淋巴细胞以及B淋巴细胞的增殖并抑制抗体生成，相较于CTX霉酚酸对增殖性强的组织的影响较小，如骨髓、中性粒细胞、皮肤等，因为这些组织具有补救途径，可有效的降低其毒性。MMF可以防止肾小球损伤，减少肾脏皮质诱导NO合成酶异构物（iNOs）的表达，iNOs临床认为其是损害肾脏的最主要的因素之一。近期，MMF被证实对狼疮性肾炎的诱导和维持治疗具有同样的疗效。

2 维持治疗的研究

维持治疗其主要的目是减轻和减少治疗狼疮性肾炎的副作用并避免复发、缓解疾病所带来的痛苦。霉酚酸酯和硫唑嘌呤在维持治疗和预防复发，并阻止狼疮性肾炎的再燃和维持肾脏的功能等优于持续静脉使用CTX[2-4]，MMF在治疗和维持肾脏现状并预防复发等方面明显优于硫唑嘌呤。免疫制剂的合理使用让绝大部分的狼疮性肾炎的活动得到了很好的控制，延长了患者的生命，但是冠状动脉血管病病变和动脉粥样病变已成为了患者多的主要致死原因。致死的主要危险因素包括高血脂、高血压、激素超长使用、CKD、肾脏症状和心血管症状。临床应重视这些危险因素，并控制其的发生和发展，对于血压和血脂的异常使用AcEL/ARB控制值得推荐。使用钙剂、维生素D、双磷酸钠等对于避免糖皮质激素所致的骨质疏松亦有很好的预防作用。

3 结 语

现就狼疮性肾炎的维持治疗和治疗期的最佳方案还存在着许多的不明确性，对于狼疮性肾炎患者的临床研究大多是小规模非对照性和回顾性的研究，实际临床对照性研究还是很少。临床使用的药物治疗包括激素结合免疫制剂治疗。contrem等对严重狼疮性肾炎患者在维持期使用MMF、AZA或CTX等进行了临床对比研究。59名具有高危因素的患者（主要为西班牙人和非裔美国人），经过4～7个月的静脉CTX诱导治疗后，得到缓解的患者占83%，将其分到3个维持组CTX每3个月冲击一次，AZA 1～3 mg/（kg·d），MMF 0.5～3 g/d，共观察2年，结果表明CTX组达到基础终点-死亡和CRF比率为43%，另两组很少；MMF组和AZA组无复发率高达78%和58%；CTX组的病死率要高于另两组；MMF和AZA组的闭经、感染、多次住院数及胃肠道等并发症要比CTX组低。contrems等认为相比静脉CTX每3个月冲击治疗，AZA和MMF维持治疗的良好疗效、毒性更低。最近维持治疗狼疮性肾炎的临床研究中霉酚酸酯和硫唑嘌呤具有同等的治疗效力，静脉使用CTX进行诱导治疗后给予105例患者使用硫唑嘌呤124 mg/d或霉酚酸酯2 g/d，后行随访3年，两组的治疗效果、复发率和缓解率，均无显著差异。尤其是对于特别是对于处于活动期的狼疮性肾炎的患者，随着霉酚酸酯的治疗剂量的明确，其治疗等方面均优于CTX，将来可能会代替CTX进行狼疮性肾炎的诱导和维持的治疗，但由于长期使用治疗考虑其毒性，其一般不会被用来治疗妊娠期的患者，临床资料和长期随访资料证明硫唑嘌呤相较于其他免疫制剂安全系数高，部分狼疮性肾炎的患者为育龄期的女性，临床可根据患者的实际情况进行合理的选择。

随着对免疫制剂的使用和细胞免疫学的加速发展，狼疮性肾炎的免疫治疗已经取得了一定进展。免疫制剂的使用让狼疮性肾炎的治疗更加稳定，效果更好，副作用最低。但是我国还缺少自己的大中心大样本的研究，我们必须紧跟时代潮流，建立属于自己的狼疮性肾炎的数据库，结合临床更好的治疗于狼疮性肾炎的患者。在狼疮性肾炎的治疗过程中还有很多差异和异议，我相信，随着新的治疗手段的开发和临床研究的不断深入，狼疮性肾炎的治疗即将开启一个崭新的篇章，新的治疗推动着狼疮性肾炎治疗的发展，在未来的日子里治愈狼疮性肾炎将会成为现实。

[1] Houssmu FA,Vaseoneelos C,D,ellz D,et a1.Immunosup-pressivethempy in lupus nephrtis:the Euro Lupus Nephritis Trial.a raildomized trial of low.dose versus high.doseintravenous eyelophes. phamide[J].Arthritis Rheum,2002,46(8):2121-2131.

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R593.24+<2 文献标识码：A class="emphasis_bold">2 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2014）09-0031-022 文献标识码：A

1671-8194（2014）09-0031-02

A 文章编号：1671-8194（2014）09-0031-02