全麻病人术中知晓与术后心理状况分析及护理对策

廖先梅，李志勇

（佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100）

术中知晓(intraoperative awareness)是指全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件，对病人身心造成明显伤害，甚至可能导致创伤后压力心理障碍症 （posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]。研究报道术中知晓的发生率在0.1%～2.0%，心脏手术、产科手术、急诊手术和休克病人等是术中知晓的高危人群[2]，3.2%的病人术中有做梦的情况[3]。王德军的研究显示，539例全麻病人术中知晓率的发生率为5.20%[4]。同时朱琼芳的研究显示，1 200例全麻手术病人中术中肯定知晓率为1.0%，可疑知晓率为8.0%，总知晓率为9.0%[5]。随着全麻手术的广泛开展，术中知晓的报道越来越多，此并发症严重影响病人的生活质量，对病人的身心造成极大的危害。术中知晓已成为临床医疗、护理工作日益关注的问题,本文在调查全麻病人术中知晓发生率的基础上，调查术后病人术中知晓程度与术后心理状况的相关性，探讨术中知晓发生及影响因素，并提出相应的护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2008年9月—2012年9月全身麻醉下行择期或急诊手术病人1 000例，男性 513 例，女性 487 例；年龄 18～65（55.3±16.2）岁；体质量 38～75（62.3±35.8）kg；手术种类包括普外、骨外、泌尿、五官整形、脑外及心胸外科手术。入选标准：年龄≥18岁，全身麻醉气管插管，术前无心肝肾功能不良，无精神异常，无记忆、智力、听力和视力障碍，病人术中均未进行脑电、听觉诱发电位等神经电生理检测。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 术中知晓问卷 参照Sandi等[6]的方法，将术中知晓的评估标准分为3等级:（1）无知晓，病人对手术过程无记忆，或可确定病人描述的情况发生于入睡前或手术结束之后；（2）怀疑有知晓，病人述及手术期间做梦，虽无明确、详细描述，但可能与手术有关，或自述对手术过程有模糊的记忆；（3）有知晓，病人对手术过程有清晰明确的描述,可判断是发生于手术期间的事件。如病人对手术过程有记忆，经主管麻醉医师或手术医护人员证实为手术期间发生的事件，即可判断为存在术中知晓。术中知晓率=肯定知晓率+怀疑知晓率。

1.2.2.2 症状自评量表 对存在怀疑知晓和确定有知晓病人采取 SCL－90（System Checklist 90,SCL－90）进行调查，该量表包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他10个方面，用 5级评分法，1～5分别表示“从无”、“轻度”、“中度”、“偏重”、“严重”，计各因子的得分。按全国常模，总分超过160分，或阳性项目超过43项，或任一因子分超过2分，考虑筛选阳性[7]。

1.2.2 调查方法 分别在术后第1天及第3天，由高年资麻醉护士以术中知晓问卷对研究对象进行调查，按以下5个特殊顺序的问题进行判断:（1）入睡前能记起的最后一件事；（2）醒来后能记起的第1件事；（3）在入睡与醒来之间能记起事情；（4）在手术中是否做梦;（5）在手术中感觉最坏的是什么。对发生术中知晓病人,术后1周内联系精神科医生采用SCL－90对病人进行调查。问卷当场收回。

1.2.3 统计学方法 用SPSS13.0进行统计分析；计量资料采用（±S）表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料以百分比表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全麻病人术中知晓发生情况 本次调查结果显示有32例病人怀疑有知晓，发生率为3.2%；有19例病人确定存在术中知晓，发生率为1.9%；总发生率为5.1%。在确定知晓的13例病人中，根据美国麻醉师协会（American Society of Aneshesiology,ASA）分级：I～II级 3 例，III～IV 级 10 例。 I级指病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；II级指有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；III级指有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；IV级指有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。III级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。IV级病人麻醉危险性极大。10例感知疼痛，其中2例术中疼痛剧烈，同时听到谈话；4例发生在手术开始时，疼痛较轻；4例在皮肤缝合时稍痛。3例术中恐惧、焦虑，有濒死感。术中知晓发生情况具体见表1。

表1 全麻病人手术部位和不同程度术中知晓发生情况的关系（例，%）

2.2 不同程度术中知晓病人心理状况组间及与全国常模的比较 怀疑知晓组病人在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、恐怖和偏执因子、抑郁方面显著高于全国常模[7]（P＜0.01 或 P＜0.05）；有知晓组病人在躯体化、强迫症状、抑郁、恐怖和偏执因子显著高于全国常模（P＜0.01），在人际关系敏感和焦虑因子方面明显高于全国常模（P＜0.05）；有知晓组和常模组的比较：有知晓组病人除敌对因子外，其他各因子均明显高于全国常模（P＜0.05）；怀疑知晓组病人强迫症状明显高于有知晓组（P＜0.01），在抑郁症状和恐怖因子方面明显低于有知晓组（P＜0.05）。

表2 不同程度知晓病人心理状况组间及与全国常模的比较

3 讨论

3.1 全麻病人术中出现知晓的相关因素 随着对医疗要求的提高以及麻醉、监测技术水平的不断进展，提高麻醉质量及预防相关并发症日益成为临床工作的重点。其中，避免和尽可能减少术中知晓的对病人的影响逐步成为临床护理的重点，术中知晓虽然是小概率事件，但会对病人造成严重影响，甚至会发展为创伤后应激紊乱。研究表明术中应用肌松药也是术中知晓的危险因素，特别是针对临床使用肌松药抑制了病人体动反应，麻醉医生无法通过病人体动发现术中知晓的发生，从而不能通过加深麻醉抑制术中知晓[8]。70%经历过术中知晓的病人术后会出现睡眠障碍、噩梦、回想、焦虑、惧怕手术甚至医院等情况，严重者需要心理辅导。大多数研究认为术中知晓与病人的性别、年龄、ASA分级、麻醉方法、手术类型、对麻醉药耐受性的个体差异、既往手术病史、麻醉时间、麻醉药物的用量,追加时间、药物配伍、过量应用肌松药、麻醉设备故障、术前病情分级、麻醉医师对术中知晓认识不足等因素有关[9],预防术中知晓最根本的措施在于合理监测全麻深度。迄今只有脑电双频指数通过大样本、多中心的临床验证[10]，用脑电双频指数监测与不用脑电双频指数监测相比，可以将麻醉中知晓的发生率降低80%以上。同时国内1项调查显示,心脏外科、产科、急诊创伤手术是术中知晓好发的手术类型,病人ASA分级III～IV较I～II级更容易发生术中知晓，女性病人发生率高于男性[11]。本文研究调查中腔镜手术的总知晓率为10.79%，在本研究中主要以妇科腔镜病人居多，腔镜手术因其创伤小，对生理功能干扰小，加上足量肌松药物的使用，使得在浅麻醉下完成手术成为可能，也使术中知晓的发生机会明显增高。目前，在许多医院进行的妇科腔镜手术全麻多采用异丙酚、瑞芬太尼等短效麻醉药，有报道指出：女性病人本身就是发生术中知晓的高危因素，可能与女性对麻醉、镇静、催眠类药物代谢快等因素有关，具体机制及是否存在其他方面因素的影响仍需进一步研究[12]。同时，由于严重创伤病人通常需要立即进行手术抢救，麻醉医师在手术抢救过程中首先必须要尽快纠正低血容量和休克，恢复循环的稳定，通常会选择尽量减少麻醉用量甚至不用，以维持循环稳定，这就增加了严重创伤病人发生术中知晓的可能性。因此病理生理、手术方式以及麻醉管理的特殊性，使得严重创伤病人的术中知晓的发生率显著高于其他种类手术的病人。对于心脏手术，可能与阿片类药物用量较大抑制中枢神经类药相对不足有关，大量的研究证实：使用大剂量阿片药的心脏手术中存在内隐记忆。对于产科手术,主要是担心过多的麻醉药物透过胎盘进入胎儿，结果导致麻醉偏浅，其术中知晓发生率偏高[9]。

3.2 全麻病人术中出现知晓情况对机体的影响Sandi等将术中知晓分为无知晓、怀疑知晓和有知晓3个等级[6]，本研究表明无论是怀疑知晓还是有知晓，均对病人术后心理状况造成一定的影响，其中怀疑知晓组和有知晓组病人均因因术中躯体制动及术后伤口疼痛等因素的影响，病人出现躯体化症状（P＜0.01）；病人在术后因不同程度术中知晓的影响，经常回忆术中发生的事情，如手术医生交流的话语、手术过程甚至怀疑医生的手术的水平等，导致出现强迫症状（P＜0.01）；这部分病人常因疾病而感到自卑，以及对医护人员的不信任等，导致人际关系敏感增加（P＜0.05），甚至出现焦虑的情绪（P＜0.01）,部分病人出现对术中知晓的夸大及医生手术的猜疑等偏执感（P＜0.01）；两组病人均出现回忆术前紧张、术中一定程度上不舒适的回想以及术后疼痛导致出现对手术的恐怖情绪（P＜0.01）。有知晓组病人术后的焦虑因子评分明显高于常模，这可能与术中完全知晓，对手术过程的回想以及对手术效果担忧导致出现焦虑情绪。另外，怀疑知晓组病人常因对手术过程的回想较知晓组更为迫切，表现为与手术医护人员确认手术过程中的一些事情，病人强迫症状评分明显高于有知晓组（P＜0.01）；有知晓组病人对手术不舒适和疼痛的回想的确定性明显高于怀疑知晓组，因此有知晓组病人在术后对术后的恐怖和对手术的焦虑明显高于怀疑知晓组（P＜0.05）。

3.3 术中知晓的护理干预

3.3.1 术中知晓的早期应对措施 若评估显示病人发生了术中知晓，根据美国医疗机构评审联合委员会的建议[13]，应当采取以下措施：（1）在病历上详细记录病人的感受和体验；（2）对于术中知晓的发生向病人致歉；（3）确认病人所叙述内容的真实性，并对病人的遭遇表示同情；（4）向病人解释所发生的事情和原因，例如，告诉病人在创伤抢救时，为了纠正失血性休克，减少麻醉药物用量是必要的，也是迫不得已的；（5）给予病人心理和精神的干预和支持，并及时请求精神卫生专科医师或心理医师的帮助；（6）将病人的情况通报给手术医师、麻醉医师及其相关人员，以便医师及时对病人进行访视并采取进一步的治疗措施。

3.3.2 术中知晓的护理干预 术中知晓作为一种医源性的二次创伤打击，术中知晓应在严重创伤病人术后尽早确诊，并采取积极的心理、社会、护理等干预措施，在本研究中显示腔镜手术病人、严重创伤病人的术中知晓发生率较高，在临床手术中应注重以下环节：（1）建立良好的医患关系，尤其注重腔镜类麻醉浅的病人，向病人解释发生的原因，以重建良好的医患关系，取得病人信任[14]，术前合理使用药物，调整病人精神状态，同时针对妇科女性情绪波动大、顾虑较多等特点，提前心理介入，术前1 d深入病房与病人多沟通，讲解全身麻醉的过程及重要性，告诉病人全麻后可能有术中知晓的发生，缓解紧张情绪。器械护士要密切观察手术进程，在手术进入明显疼痛刺激期、手术关键期及手术预备终止期时，加强医护之间的沟通交流，把重要信息及时反映给麻醉医生，巡回护士协助麻醉医生做好麻醉深度的调节。（2）创造良好的手术环境，避免不适当的言论。手术间开背景音乐，给病人一种温馨的感觉。此外在手术中不应评论病人和对术中的病理诊断大声谈论，因为在一定的条件下听觉仍可能存在，这些评论可能对病人造成不良影响甚至伤害。有的病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆就会特别注意周围坏境与医务人员间的谈话。所以实施麻醉时应保持安静，麻醉后期注意是否镇痛与镇痛不足，医务人员避免对病人恶性语言刺激可以减少无意识知晓术后精神障碍，破坏性或预后不良的手术，不要议论病人病情及预后,以免病人知晓后发生精神障碍[15]。因此巡回护士要监督其他医务人员的术中行为，规范手术间管理，主动制止谈论与手术无关的话题。与提高术科医生及麻醉医生对术中知晓的认识和重视程度。（3）创建良好的术后医疗和人文环境，在病人术后给予合理镇痛治疗，针对腔镜手术过程中存在麻醉浅、急诊创伤手术麻醉深度不足的临床特征，病人可能对手术中存在记忆，在术后病人进行操作时，注意语言和举止，特别是面部表情，避免引起病人对术中的回忆，在谈及病人的病情及手术相关治疗时应谨慎，避免产生刺激[14]。（4）做好心理护理及随访。发生术中知晓会导致病人选择逃避内心的焦虑状态，而不是寻求帮助。术中知晓引起的急剧情绪反应，如无助感、恐惧、惊慌等，与后期精神障碍的发生有密切联系。因此术后应做好心理护理，及时随访，给予病人足够的关怀与慰问，向病人解释术中发生的情况，尽可能减轻或消除术中知晓给手术病人带来的精神伤害等不良后果。（5）认知行为干预。术中知晓的病人对手术处理强烈刺激痛苦的回忆，会导致术后处理应激的一些正常认知和行为应对模式消失，取而代之的是消极、恐惧、焦虑的心理和行为模式，采取临床互动模式，通过家属、社会及义务工作者的作用帮助病人正确认识他们自己的失调性认知，以合理的理念代替消极因素，以减少症状、恢复社会功能[16],此外也可通过暴露疗法及眼动脱敏疗法等降低PTSD对病人的影响[17]。

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