全民医保亟待打破“十不”瓶颈

田 芬

（河北省医疗保险协会 石家庄 050000）

全民医保亟待打破“十不”瓶颈

田 芬

（河北省医疗保险协会 石家庄 050000）

我国基本实现全民医保，但必须清醒地看到，目前的全民医保存在着制度不统一、管理归属不明确、经办不标化，权利义务不对等，社保商保不分，对“病”的界定不清，购买服务界线不清，本地异地就医不分，风险预测不清，供需不平衡，对欺诈骗保打击不力，税费不分等问题，亟待加快治理体系和治理能力现代化。

全民医保；“十不”瓶颈；治理对策

我国基本实现全民医保覆盖目标，但必须清醒地看到，目前的医保制度城乡分设、管理分离、经办分散；多层次之间不协调、不互补、不衔接；权利与义务、保险与福利、社保与商保、政府与市场等界线不清，甚至出现了替代、错位等现象。更值得关注的是，这些问题多出在决策层和管理层，影响到操作层，已成为制约全民医保公平可持续的突出问题。我就各地反映的十大热点和难点即“十不”及其治理对策作概要性分析。

1 制度不统一、管理归属不明确、经办不标化，亟待一体化整合

制度不统一：目前执行着职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民医保、公费医疗等5项医保制度。

管理归属不明：新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理；进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生计生部门管理的，究竟归谁管，至今无定论。

管理不标化：职工医保参保缴费费率、居民医保地方财政补助和个人缴费数额一个地方一个样，财政补助有全包的，也有完全不兑现的，居民个人缴费数额由各省自定，千元以上和不缴费的全有；就医管理方面，制度规定实行定点，但有的地区又规定可在统筹区内任意选择，门诊特殊病从6种-32种不等；职工医保享受退休待遇的缴费年限从15年-30年不等，退休时达不到缴费年限的，补缴标准从社平工资的60%到本人上年工资的100%不等。

这些问题说明制度零碎和管理混乱，亟待治理。制度治理方面，少数机关事业单位仍实行的公费医疗早已不合时宜，应尽快归并到职工基本医保制度中，新农合与城镇居民医保的整合应加快进程。现阶段，只保留职工基本医保和城乡居民医保两项制度。管理体制归属应按照制度模式、法律规定、五险统一、第三方付费、大部制改革要求、先行整合地区的成功路径、现有经办管理能力、有利于在医保和养老保险制度的末端建立长期照护保险等8条原则来确定，统一划归人社部门管理，由社保经办机构统一提供经办管理服务。

2 权利义务不对等，亟待强化保险理念

权利强化与义务淡化的现象日趋严重。在医疗费用上，热衷于“免费医疗”“免费门诊”。有些地方的医疗费用报销比例达到90%以上还要不断“提待”，并作为成绩来汇报，认为“在保障民生上宁可做得过一点也不能欠一点”，医疗费用的分担机制几乎变成医保基金的独担机制。在筹资上，有的地方政府作出决定，城乡居民不分贫富，个人应缴纳的医保费一律由财政全额补助，实际上是“免费参保”，社会保险法规定的财政补助与个人缴费相结合变成了财政包揽。

为此，亟待廓清几个问题，以增强权利义务对等的保险观念。一是保障民生与民粹主义的根本区别，防止滑进民粹主义的福利陷阱。二是权利义务对等是社会保险公平可持续的关键机制，在筹资和医疗费用上个人合理分担不可或缺，合理分担才能共同分享。三是财政全包的筹资机制和统筹基金几乎独担的医疗费用，将“保险”变成了“福利”，必定不可持续，最终受害的还是保民。四是务必坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则和预算管理、总额控制的付费原则，待遇水平与筹资水平相一致。根据国际经验，报销比例掌握在80%左右比较适中。太高，失去约束力，导致浪费；太低，难以发挥保障作用。

3 社保商保不分，亟待厘清定位，实现协调发展

目前的误区是将社保与商保的互补关系误认为替代关系、排斥关系。实际上，社保与商保是两种目标定位不同的保险制度，社保是保障基本需求的主体制度，商保则是满足更高层次需求的非基本保险。

社保与商保的专业特点、效率目标、价值取向均不相同。在专业性上，商保强调市场营销、推广能力和风险管理能力，而社保强调的专业性是把握和执行政策的能力；在效率目标上，商保追求经济效益最大化，而社保追求的是社会整体收益和福利最大化；在价值取向上，商保是经济效益，社保是经济效率即社会效益。因此，不能将两个价值取向根本不同的制度放在一起相比。二者应该在遵循各自规律的基础上分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

几年来从理论到实践都重视社保而忽视商保，社保一家独大，商保发展十分缓慢。商业健康保险在我国人身健康保险业务总量中占比仅为7%，而发达国家达到20%以上。

发展商保要明确努力目标、路径、结合点。目标：充分认识发展商保是“用多层次保障体系应对多元利益诉求”的战略选择；路径：厘清功能定位，基本医保将保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商保侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接；结合点：基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低，难以催生更高层次的需求，过高会挤占商保的发展空间；商保的主要对象是富裕群体或高收入阶层，估计占到总人口的10%左右，是一个巨大的市场；保障范围是基本医保不保的部分，特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。可以说，即使有了全民医保，商业健康保险的发展空间仍然巨大。

4 对“病”的界定不清，亟待用三中全会《决定》统一思想

目前，在国家层面的规范性文件中，有大病、慢性病、特殊病、罕见病、重特大疾病等版本，搞得地方和老百姓弄不清它们之间到底有什么区别，更不清楚这些“病”是按什么标准划分的。最令人费解的是“大病保险”，它与十八大和十八届三中全会提出的“重特大疾病医疗保险和救助制度”不一致，亟待用三中全会《决定》统一思想。

对重特大疾病的界定标准要统一。卫生系统以病种界定，即患危及生命的疾病如癌症、器官功能损伤疾病如肾功能衰竭，而人社系统以经济风险界定，即医疗费用超出家庭可支配收入40%，这也是世卫组织提出的标准。重特大疾病医疗保险是一种补充保险，应该由参保人自愿参加，单独筹资；重特大疾病医疗保险的经办主体应由商业保险承担，由参保人自主选择；化解重特大疾病经济风险，需发挥多层次保障体系的整体功能，不能让基本医保承担“无限责任”，用基本医保统筹基金搞平均主义的“二次报销”存在诸多弊端，加大了统筹基金的支付压力，在人群间、地区间都不公平，必然不可持续，应该刹车；重特大疾病医疗保险要与医疗救助相结合，重点解决农村重度残疾人、五保户、城镇低保户等困难群体的重特大疾病医疗负担。

5 购买服务界线不清，亟待厘清政府与市场定位

从保险的基本理论和国际经验来看，政府与市场的关系是清晰的，即政府的职能主要是出台政策和加强监管，具体的事务通过购买服务让市场和社会组织去承担。但目前在我国，这一关系被人为地搞乱了，“政府万能论”“市场万能论”、政府与市场交叉、错位等现象并存，搞得地方特别是基层莫衷一是。

鉴于此，亟待厘清以下问题：一是购买服务是政府的一项重要社会治理原则和重大方略，而不是一项单纯的产业扶持政策或单纯缓解社保经办机构人手不足的矛盾；二是购买服务是一种市场行为，应该用市场手段，通过平等谈判协商机制来实现，而不是用行政手段强卖强买；三是购买服务不能改变社会保险不以营利为目的的本质属性，而作为买方的商保公司经办基本医保，必须改变其利润最大化的经营本性；四是鉴于我国市场机制发育和发展总体滞后，要有步骤地推进购买服务，避免一哄而起、行政“拉郎配”导致的基金风险；五是商保的“专业优势”目前在我国尚未形成，没有大量经办基本医疗保险业务的经验，也没有与医疗机构建立普遍紧密配合关系的成功经验，需较长时间的实践探索；六是购买服务的方向不容置疑，应该积极创造条件，坚定地向前推进。

6 本地异地就医不分，亟待摒弃“方便最大化”，加强监管

在“方便最大化”偏激理念的指导下，异地就医满天飞，“漫游论”成了时髦词，“参保地就医”和“两定”管理成了罕见词。在异地就医中，只讲结算方便，不讲加强监管，异地就医监管已成为医保监管长期存在的软肋甚至空白，成为欺诈骗保的频发地。据一些地区统计，异地就医的人数仅占参保人员总数的不足2%，但欺诈骗保案件却占此类案件的30%以上，且骗保金额普遍较大。因此，必须正本清源，坚持基本医保的基本制度。一是参保地就医应当成为就医管理必须坚持的首要原则；二是摒弃“漫游论”，坚守“两定”管理原则；三是探索破解异地就医监管缺失的对策，异地就医协作机制重在强化服务与监管两个环节；四是异地安置退休人员应转移医保关系，纳入安置地管理。

7 风险预测不清，亟待建立应对老龄化的预测分析机制

老龄化、城镇化、人口流动、疾病谱变化等社会风险的加剧客观存在。面对这些社会风险，我们应该采取什么样的对策，心中无数。笔者在调研中发现以下几种现象值得关注：

占参保职工25%的退休人员（2011年占24.9%），住院费用却占到职工医保住院总费用的60%（59.9%）。随着退休人员在职工医保总人数中的占比不断升高，医保基金未来将面临怎样的支出压力，应该采取什么样的对策，亟待研究。

长期照护保险的缺失，使高龄老人特别是失能老人被迫长期住院，增大了医保基金支付压力。如何加快建立长期照护保险制度，亟待加强舆论呼吁和理论与实践探索。

我国城镇化率已超过51%，按全国总人口13亿计算，农村人口一个不少地参加新农合，也只有6.37亿（13亿×49%），而卫生计生委公布的最新参合人数却是8.05亿。这说明有1.68亿参合人员转入城镇后其医保关系没有随着转移，或者继续留在新农合，或者已经中断保险。如何解决城镇化过程中城乡医保关系的及时有效转移接续，值得加强探讨。

人口流动的不断增强，导致现行医保体制和政策难以完全适应。1.5亿农民工在城镇就业，其本人及子女介于城乡医保制度之间，导致医保关系难以接续。造成这个问题的根本原因在于地区之间经济和社会发展差异太大。怎样平衡医保关系转移中的城乡和地区差距，是一个亟待破解的难题。

8 供需不平衡，亟待加大医疗体制改革力度，强化就医管理

需大于供依然是目前的突出矛盾之一，“看病难”依然是百姓之痛。究其根源，医疗体制改革在实质问题上尚未破题，导致“四加剧”：一是面对医疗资源的结构性失衡，调控力度抵不过失衡进度，大中城市的大型公立医院纷纷无度扩张，进一步拉大了城乡之间、发达地区与欠发达地区之间、大城市的大医院与基层社区医疗机构之间的差距，使本已失衡的结构性矛盾空前加剧；二是公立医院的无序扩张加剧了垄断，对民营医疗机构形成挤压，其发展环境更加严峻；三是“以药养医”虽为社会垢病，但在“四不分”的强大体制保护下难以撼动，公立医院的趋利行为仍在加剧；四是基层社区医疗机构综合改革不容乐观，财政供款加剧了机制的僵化，干多干少一个样，并演变为新的大锅饭，导致其失去活力，推诿病人。“四加剧”对提升基金的保障绩效和医疗服务的性价比产生了消蚀作用。

在未破解“四加剧”、又实现了人人有医保之非常时期，强化就医管理是最有效之举。地方政府要把缓解“看病难”作为民生工程的一项内容来抓，建立首诊、分诊、会转诊制度，加快医疗机构的联合，将小病、常见病留在社区，缓解大医院就诊难问题。

9 对欺诈骗保打击不力，亟待加快立法进程，提升立法层次

欺诈骗保愈演愈烈，已经由偶发变为繁发，由占小便宜变为一种谋取私利的职业，由自发、分散和参保人的单方面行为变为有组织的、医患勾结的团伙犯罪行为，对基金安全构成严重威胁和巨大损失。

但是，打击欺诈骗保一直软弱乏力。对于查实的案件，多为追回骗取的金额了事。究其原因，主要是“三缺乏”：一是缺乏全国经办业务标化，参保、就医信息、数据不能共享，造成重复参保、无序就医乱象。二是缺乏法律依据。网上监控、现场稽查中，因法律缺失对欺诈骗保人抓了又放人的现象屡屡发生。上海、天津、宁夏等省市出台了政府规章，赋予社保部门监督执法权，但立法层次显然太低，迫切需要国家层面的法律依据。三是缺乏执法力量。医保经办机构稽查执法力量不足，对网上监控发现的疑点不能逐一查实处理；公安、司法等部门对社保机构发现的欺诈骗保案件，通常视为行政部门的事，原因还是缺乏法律依据。

10 税费不分，亟待统一征管体制，落实征管责任

税费不分，多头管理，责任不清，导致征缴存在诸多漏洞。不仅对费基缺乏精确化监管，而且应征未征、擅自减免等现象也相当严重。据审计署公布的2012年审计结果，8个市本级和34个县征收机构应征未征医疗保险费2.32亿元，表明征收机构未履行应尽职责；4个省本级、9个市本级和9个县征收机构擅自减免医疗保险费7.69亿元，表明征缴机构执行政策的随意性太大。这两种现象说明一个问题，即征缴职责不清，管理松弛与混乱。为此，亟待采取以下措施确保应收尽收：

首先，统一征收机构。实行“五险合一，一票征缴”，这样既可以提升效率，又能减轻企业的缴费事务负担。

其次，加强征缴的精确化管理。尤其要在夯实费基上下功夫，扭转长期存在的少报费基的现象；认真落实60%和300%的政策规定，扭转都按最低标准缴费的现象。

第三，加强审核和稽核。两个环节都不可少，将参保单位申报多少算多少转变为经办机构应征多少收多少，实现应缴尽缴。强化责任制，并为社保机构落实与事权相匹配的经费保障机制。

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“Ten No” Bottlenecks Should Be Broken for Achieving Universal Health Care

Fen Tian
(The Association of Health Insurance in Hebei Province, Shijiazhuang, 050000)

We have basically achieved the goal of universal health care in China. However, it must be clearly realized that there are still problems such as inconsistence in systems, unclear classi fi cation in management departments, non-standardized professional criteria for insurance agencies, non-equivalence in right and duty, nondifferentiation in social insurance and commercial insurance, unclear de fi nition of “diseases”, unclear limitation in purchasing service, unclear definition in accessing local or offsite health services, unclear risk prediction, imbalance in demands and supplies, inef fi ciency in combating insurance fraud, unclear de fi nition in taxes and fees. It is also urgent to accelerate the modernization of administrative system and governance capacity.

Universal Health Care, “Ten No” Bottleneck, Countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-20-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.3

2014-2-19

田芬，河北省医疗保险协会会长，主要研究方向：医疗保险。