“病痰饮者 当以温药和之”再识

陈延江 张连娣

（辽宁省阜新市第二人民医院，阜新123000）

“病痰饮者 当以温药和之”再识

陈延江 张连娣

（辽宁省阜新市第二人民医院，阜新123000）

痰饮；温药；和之

“痰饮”始见汉·张仲景《金匮要略》，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分，广义痰饮包括：痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称，并指出“温药和之”的治疗原则，至今仍为临床所遵循。本文就痰饮病的形成、痰饮的病理特性、痰饮的治疗原则、痰饮的治法选方进行分析研究。

1 痰饮病的形成

《素问·经脉别论篇》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，痰饮的形成与肺、脾、肾功能失调有关，三脏之中，脾运失司首当其冲。中阳素虚，脾运失司，脾气虚弱，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水；中州失运，升降失常，清浊相混，则湿聚为饮，随处留积而成痰饮。病可波及五脏，停聚于局部，流溢四处。邹树《本经疏证》说：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱。水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦，膀胱”。

2 痰饮的病理特性

痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之候。其本在于脾肾虚寒，虽然兼有时邪与里水相搏，或饮邪郁久化热，表现为湿热相杂之候，但究属变局。痰饮属阴类，非阳不运，阳能运化，则饮邪自除，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，根据“寒者热之”、“虚者补之”的原则，用温药以温脾肾之阳而治本，脾肾阳气充盛，运化功能正常，以绝水饮之源。其标是指有形之邪，可波及五脏，停聚局部，流溢四处，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，具有得温则行，得寒则凝的特性。治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。阳气振奋，犹“离照当空，阴霾四散”，既可温化饮邪，又可绝痰饮滋生之源，使饮邪能从表从下分消而去。

3 痰饮的治疗原则

“病痰饮者，当以温药和之”，“温药”属四气中的温性，但不一定局限是温性的药物，包括甘温、苦温、辛温，淡渗之味亦在其中。甘温药物能补、能和、能缓，功在温阳化气以化饮；苦温药物能燥湿，助阳化气，功在燥湿以化饮；辛温药物发越阳气，能行、能散，功在给饮邪以出路。“和之”平和、调和之意，和，相应也。言和之，则不可专事温补，即有行消开导之品。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。温补与消导相应，不可专事温补以碍邪，亦不可过于刚燥以免耗伤正气，“和之”是“温药”应用的具体原则，是其合理应用的高度概况，如此则肺的通调下降，脾的转输上行，肾的气化功能得恢复，则水津四布，五经并行。按照饮停部位的不同，可选用不同性味的药物。如饮停上焦胸胁，可用桂枝、细辛等；饮停中焦肠胃，可用生姜、干姜、半夏、白术等；饮停下焦，可用附子、肉桂、泽泻等。若饮邪停聚的部位偏上趋表，则宜根据“其在皮者，汗而发之”的原则，以温药温阳发汗，可予麻黄、桂枝、细辛等；若饮邪偏下趋里，则又当根据“其下者，引而竭之”的原则，以淡渗利小便，可予茯苓、猪苓、泽泻等。

4 痰饮的治法选方

根据痰饮停留的部位和出现的各种不同主证选用治法与方药。

4.1 痰饮 “胸胁支满，目眩”，饮停于心下胃脘，中阳不运，气机升降受阻，则胸胁部有支撑胀满的感觉；饮停于中，清阳不升，则头晕目眩。宜温阳蠲饮，健脾利水，方用苓桂术甘汤。“短气有微饮”，水饮停留，阻止气机升降，则短气，阳气不化，膀胱气化不行，则小便不利。一证两方，脾虚水停者，苓桂术甘汤，肾虚水停者，肾气丸。“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”，饮停日久，阳气被遏，血脉运行不畅，所以脉伏；饮有欲去之势，但有又不能尽除，故虽利，心下续坚满，宜攻逐痰饮，方用甘遂半夏汤。“腹满，口舌干燥”，为水饮停留肠胃，饮邪内结，阻滞气机所致，乃肠间有水气。宜分消水饮，导邪下行，方用己椒苈黄丸。“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”，饮停下焦，逆而上行，则吐涎沫而头眩，水动于下，则脐下悸动冲逆。宜温阳化气行水，方用五苓散。

4.2 悬饮 “脉沉而弦者，悬饮内痛”，饮停胁下，肝络不和，气机升降受阻，故脉沉而弦，胸胁疼痛，咳唾隐痛。宜破积逐水，方用十枣汤。

4.3 溢饮 溢饮是水饮溢于肌表，出现四肢肿胀，身体疼痛等症。表寒里饮俱盛者，宜解表化饮，方用小青龙汤；表寒兼里有郁热者，宜发汗解表，清热除烦，方用大青龙汤。

4.4 支饮 “心下有支饮，其人苦冒眩”，饮停心下胃脘，清阳不升，浊阴上犯，故头目昏眩，宜利水补脾，方用泽泻汤。“支饮胸满者”，支饮兼有胃家实的证候，宜泻满通便，方用厚朴大黄汤。“支饮呕吐”，饮邪犯胃，胃气上逆，宜和胃止呕，散饮降逆，方用小半夏汤。“支饮不得息”，饮阻胸膈，阻塞气机，肺气不利，宜泻肺逐水，方用葶苈大枣泻肺汤。

综上所述，痰饮病的治疗，其理、法、方、药总不离阳虚阴盛，痰饮停聚，“当以温药和之”即包括治本，亦包括治标，临证应辨别其标本缓急及兼夹证，详审病机，分辨饮停部位，抓住饮病本虚标实这一特点，结合患者的具体情况，灵活运用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.010

1672-2779（2014）-05-0024-01

张文娟 本文校对：叶丽红

2013-11-12）