逆行保留灌肠法结合实时超声造影对结肠病变的诊断价值

刘焱，梁蕾，仲挥，王新楠，郭君

航天中心医院 超声科，北京 100049

0 前言

逆行保留灌肠法超声( hydrocolonic sonography, HS) 法能够避免肠腔气体、内容物的影响，对结肠病变的显示及诊断具有独特的优势，而实时超声造影技术（CEUS）通过造影剂来清晰显示病变组织微血管灌注情况，应用逆行保留灌肠法超声观察结肠病变，总结肠良恶性病变实时超声造影血流灌注特征，探讨逆行保留灌肠结合超声造影技术对结肠疾病诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年8月～2013年8月行逆行保留灌肠超声检查患者64例，均经肠镜、活检及手术病理证实，其中溃疡性结肠炎8例，缺血性肠病3例，绒毛管状腺瘤9例，结肠腺癌及粘液腺癌32例，非何杰金氏淋巴瘤2例，间质瘤10例，其中男性38例，女性26例，年龄34～74岁，平均（64.81±12.37）岁。临床以便血、腹痛、大便习惯改变就诊。

1.2 仪器与方法

超声造影仪器采用iU22超声诊断仪，C5-1凸阵探头,脉冲反向谐波造影技术（PIH）。机械指数（MI）固定为0.06～0.10，仪器其他设置（包括聚焦位置、增益、扫描深度、TCG、动态范围等）保持不变。超声造影剂选用SonoVue，每次经肘部浅静脉以团注方式注射1.2 mL微泡混悬液。

检查前3天禁忌钡灌肠，当天禁忌肠镜检查，检查当日禁食，采用硫酸镁或舒泰清清洁肠道，于1 h内饮1000～1500 mL水，至排水样便时（无明显粪渣）灌肠；灌肠时患者先采用右侧卧位，插入肛管10～15 cm低压缓慢灌入温生理盐水，总量约1000～1500 mL，直至充满整个结肠及回盲部并保留。

仰卧位自直肠上段至回盲部逆时针方向，沿肠管纵轴和横轴连续追踪扫查，必要时应用高频探头探头扫查。记录病变的位置、范围及侵犯肠壁的周长及深度，观察病变内部回声、病变内部及周边血流信号情况，肠周有无肿大的淋巴结、大小、数目，观察病变与周围组织结构关系。切换入PIH显像方式，注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，实时不间断地观察病灶的动态灌注过程及回声强度变化，并将数据存储于设备硬盘。

1.3 超声造影图像后处理及定量分析

将保存的造影数据图像转入后处理工作站，采用QLAB定量分析软件进行定量分析，选取感兴趣区（region of interest，ROI）进行动态分析研究，将ROI取样框面积固定为25 mm2的正方形，所有受检者的取样框位置设定尽量保持一致，将ROI取样框分别置于肿瘤中心无坏死区内及正常肠壁内，尽量避免因呼吸运动造成的周围组织进入ROI取样框内，观察其内各像素及造影剂微泡回声量的变化。由QLAB定量分析软件自动生成时间-强度曲线（TIC）及及相关定量参数数值，包括到达时间（arrival time ，AT）、达峰时间（time to peak，TTP）、上升时间（rise time RT=TTP-AT）、基础强度（basic intensity，BI）、峰值强度 (peak intensity，PI)、强度相对值（relative rise in intensity EI=PI-BI）[5]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件处理所获得的资料，样本资料以±s表示。计量资料比较采用t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 研究结果

2.1 结肠良恶性病变的逆行保留灌肠法二维超声及实时超声造影表现

8例溃疡性结肠炎肠壁轻度增厚，以粘膜层增厚为主，粘膜粗糙不平，肠壁层次清晰可见，3例缺血性肠病肠壁增厚，以粘膜层及粘膜下层增厚为主，病变与正常肠壁分界清晰，2周后复查病变消失。9例绒毛管状腺瘤病变局限于粘膜层，4例可见细蒂与粘膜层及粘膜下层相连，肌层及浆膜层连续性完整。32例结肠腺癌及粘液腺癌病变不规则增厚，肠壁层次消失，粘膜凹凸不平。CEUS：可见病变较快速整体或不均匀增强，并强于正常肠壁，增强顺序紊乱层次不清，28例快速退出，4例缓慢退出；1例结肠腺癌肠壁僵硬，全层增厚，部分肠壁层次可见保留灌肠法超声误诊为克隆氏病，CEUS示病变快速增强并缓慢退出，边界不清，造影剂增强方向由浆膜层至粘膜层，造影早期可显示增厚肠壁内微血管走行呈紊乱梳齿状，浆膜层高增强并边界不清，诊断为结肠癌。2例非何杰金氏淋巴瘤粘膜层光滑完整，内部回声极低，超声造影模式为整体快速增强并快速退出，边缘清晰；10例间质瘤超声造影可见表面的黏膜层与浆膜层与周围结肠壁同步增强，边界清晰，其中3例间质瘤造影后清晰显示内部液化坏死部分呈无增强区。见图1～2。

图1 a 70岁女性患者，逆行保留灌肠法示升结肠前壁（距回盲瓣约4～5 cm处）局限性肠壁增厚（组合箭头所示），呈弱回声，范围约3.8 cm，最厚约1.0 cm，＜1/4周长，局部肠壁层次消失，浆膜层不平尚连续，局部肠周未见明显肿大淋巴结。

图1 b经静脉团注法注射1.5 mL SonoVue后，可见升结肠前壁病变明显快速增强，后可见造影剂缓慢退出，表面可见小溃疡（箭头所示）。病理：升结肠中分化腺癌部分呈粘液腺癌。

图2 b经静脉团注法注射2.4 mL SonoVue，乙状结肠病变快速均匀增强，自中心不均匀缓慢退出。病理：低度恶性间质瘤。

2.2 TIC曲线获得各灌注参数

结肠良性病变组参数 BI、PI、EI、AT、TTP、RT与正常对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），结肠癌组参数PI、EI、AT、TTP与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），结肠癌组参数BI、RT与正常对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），间质瘤组参数PI、EI与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），间质瘤组参数BI、AT、TTP 、RT与正常对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同类型结肠病变各灌注参数列表

3 讨论

逆行保留灌肠后，肠腔充盈呈无回声管状结构，明显减少肠道内气体及粪便的干扰，明显改善了结肠、直肠的超声显像,并可清晰的观察结肠走行及体表投影，了解了结肠的体表投影有助于提高超声对肿瘤的定位诊断[1-2]。

HS法超声对结肠癌术前准确分期的基础是清晰显示结肠、直肠壁5层解剖结构，正常结肠壁自腔内至腔外为强回声-弱回声-强回声-弱回声-强回声，分别对应液体与粘膜界面、粘膜深层、粘膜下层、肌层、浆膜下脂肪及浆膜，部分显示为三层。结肠癌的早期诊断是各种影像学检查的共同难题,当病变仅局限于粘膜层、粘膜下层或肌层时,二维超声仅可发现肠壁轻度增厚,与慢性结肠炎及结肠缺血性疾病难以鉴别,其鉴别要点是炎性及缺血性结肠疾病的肠壁增厚多数匀称,而且炎性疾病的节段较长[3-4]。

逆行保留灌肠法结合实时超声造影技术，对肿瘤浸润深度及良恶性鉴别有更进一步的诊断价值。CEUS的灌注模式取决于肠道病变的病理生理基础，与其他恶性肿瘤相似，结肠癌组织富含大量复杂新生血管以适应肿瘤细胞快速生长的需求，新生血管以垂直模式进入肿瘤并形成大量的动静脉分流，由于新生血管壁薄且缺乏弹力纤维，新生血管内的阻力指数低、血流流速明显高于正常结肠壁组织[5]。因此超声造影时结肠癌组织与正常结肠壁形成明显的时相差，PI、EI均显著大于正常肠壁，AT、PPT均显著小于正常肠壁。对于间质瘤的分析，本研究将其区别于结肠良恶性病变独立研究，由于间质瘤是一类成分复杂的间叶性肿瘤，国内外文献表明其生物学特征无真正意义的良性可言[6]，由于间质瘤血供丰富本研究表明除液化坏死区外，间质瘤的增强强度明显高于正常肠壁，PI、EI均显著大于正常肠壁，AT、PPT均与正常肠壁无显著性差异，分析原因，结肠间质瘤血窦丰富，无动静脉瘘形成，窦内血流缓慢，并可能与致密排列的间质细胞及平滑肌成分有关[7-8]。恶性淋巴瘤是起源于肠壁内淋巴组织,以弥漫性粘膜下浸润逐渐累及肠壁全层为主要特点,声像图表现为肠壁弥漫性增厚或/伴肿块形成,病变呈分叶状,回声偏低近似无回声,同时伴有全身淋巴结肿大。对于局限于粘膜下肿块型的病变超声具有独特的优势，本组1例回盲部的肠道原发恶性淋巴瘤超声首先确诊而肠镜病理仅提示慢性炎症。

恶性病变CEUS多为快进快出，并强于正常肠壁后快速退出，增强层次紊乱结构不清。本组1例浸润型结肠癌超声造影误诊为克隆氏病，分析主要误诊原因：①患者一般状态良好；② 病变部位肠壁均匀性增厚，以浆膜及浆膜下增厚为主，尽管管腔狭窄但肠壁层次可见；③ 病变范围较长约12.0 cm。④ CEUS:病变快速增强并缓慢退出，边界不清，造影剂增强方向由浆膜层至粘膜层，造影早期可显示增厚肠壁内微血管走行呈紊乱梳齿状。回顾病理切片发现尽管病变侵及浆膜外，但肠壁正常层次并未完全消失，局部仅见脉管癌栓。造影剂缓慢退出的原因考虑与脉管内癌栓形成有关。因此超声对于判断炎性浸润还是癌性浸润，鉴别浸润型结肠癌与克隆氏病仍有一定难度，还需密切结合病史及临床表现借助其它检查手段[9]。

逆行保留灌肠法结合实时超声造影技术能够很好的显示肠壁层次结构，清晰显示病变部位及形态，并能结合病变区域微血管灌注情况，对病灶的定位、良恶性鉴别及肿瘤浸润深度有更进一步的诊断价值，对于选择治疗方案，确定手术方式，正确判定预后有重要的指导意义。

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