实时三维双平面超声心动图对胎儿心脏畸形的诊断价值

齐恩林，马星，刘文瑞，平泽，吴南，刘书海

哈励逊国际和平医院 超声科，河北 衡水 053000

0 前言

随着近年来超声技术的不断进步，实时三维超声心动图在成人和儿童心脏立体结构的观察中逐渐发挥着重要作用[1-2]。采用实时三维双平面成像技术对胎儿心血管结构进行双切面成像，能够获得更多的结构及血流等信息[3]。本研究旨在探讨实时三维双平面成像技术在胎儿先天性心脏病产前筛查中的可行性及价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2008年12月～2013年5月在我院行胎儿超声心动图检查的420例孕妇，孕周20～37周，平均（26.3±3.6）周；孕妇年龄18～45岁，平均（26.5±5.4）岁。其中2008年12月～2010年10月采用常规二维超声法检查190例，2010年10月～2013年5月采用实时双平面法检查230例；胎儿均经引产后尸检或产后新生儿超声心动图随访，证实是否为心脏畸形。

1.2 仪器与方法

（1）仪器：① ALOKA PROSOUND α10彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.0～7.5 MHZ，选用胎儿心脏检查条件；② Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，X3-1探头，频率1～3 MHz，该仪器除具有实时三维超声显像功能外，还具有实时双平面超声显像功能。

（2）常规二维超声法：以观察胎儿四腔心为基础，增加左、右室流出道，三血管气管切面，同时加以彩色及频谱多普勒检查。

（3）实时双平面法：启动实时三维探头IPLANE键，在胎儿胸部位置获得双正交连续切面，见图1。1为固定平面（横向左室长轴切面），2、3为活动切面，可以在0°～180°做倾斜及旋转调节，动态观察双心室短轴及心底短轴；同时加以彩色及频谱多普勒检查。

图1 胎儿心脏的双正交连续切面示意图

1.3 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件，采用χ2检验比较两种方法筛查胎儿先天性心脏病的敏感性和特异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经常规二维法检查的190例胎儿中，46例经出生后复查或尸检证实为先天性血管畸形。产前检出33例，漏诊13例，误诊12例。常规二维法诊断胎儿心血管畸形的敏感性和特异性分别为71.74%、91.67%。

经实时三维双平面法检查的230例胎儿中，82例经出生后复查或尸检证实为先天性血管畸形。图2为室间隔缺损超声图像，图3为肺动脉闭锁超声图像。82例胎儿心血管畸形病种分布情况，见表1。产前检出73例，漏诊9例，误诊6例。实时三维双平面法诊断胎儿心血管畸形的敏感性和特异性分别为89.02%、95.94%。实时双平面法较常规二维法诊断胎儿心脏畸形的敏感性高，差异有统计学意义（P<0.05），两种方法诊断胎儿心脏畸形的特异性无显著差异（P>0.05），见表2。

图2 胎儿室间隔膜周部缺损（实时三维双平面法）

图3 胎儿室间隔完整型肺动脉闭锁（实时三维双平面法）

表1 胎儿心血管畸形病种分布

表2 常规二维法及实时双平面法诊断胎儿心血管畸形的敏感性及特异性比较

3 讨论

目前，二维超声心动图是诊断胎儿心血管疾病的常规方法，但常规二维超声需要对检查者连续进行多切面扫查，并要求操作者具有极好的空间想象力以得到心脏的完整立体结构，且二维图像清晰度在很大程度上依赖于检查者的操作手法及临床经验[4]。而实时三维成像能够显示胎儿心脏的细致结构，对胎儿先天性心脏畸形的诊断具有较高的敏感性和特异性。杨忠等[5]认为，过分依赖四腔心切面是胎儿先天性心脏病漏诊的重要原因。张颖等[6]认为，胎儿五腔心是观察室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）的较好切面。蔡洁等[7]报道，左室流出道切面诊断室间隔缺损的敏感度较高约72.2%，而四腔心切面诊断的敏感度较低约27.8%。实时三维双平面超声是在左心长轴切面基础上，对室间隔肌部及室间隔上部作立体全方位多切面观察，同时联合彩色多普勒观察有无穿隔血流束，可使得胎儿VSD显示简便、清晰，检出率高。本组病例仅漏诊4例室间隔缺损，且其缺损均＜3 mm。有研究显示当VSD＜3 mm时，二维超声或彩色多普勒超声不易准确诊断[7]。实时三维双平面也能实时显示心底部大动脉关系、数量及内径异常情况，可以明显提高胎儿心脏畸形的检出率。实时双平面可以在心底短轴系列切面中观察大动脉的数量，对永存动脉干的诊断特异性较高[8]。当大动脉转位时，实时双平面也能显示出异常，因为大动脉位置的异常主要依靠2组半月瓣的前后、左右关系来判断。因此，当大动脉转位时，实时双平面切面可探查到肺动脉与主动脉环绕关系消失，部分切面可见2条大动脉呈平行关系，肺动脉与主动脉管腔内径比例失调等。当大动脉关系异常时，往往说明胎儿心脏存在复杂畸形，此时需要全方位多切面观察分析。实时双平面对法洛氏四联症的诊断也具有特异性[9]，双平面可以同时显示主动脉骑跨、室间隔缺损、右室流出道及肺动脉主干及分支的发育情况，同时可利用多切面观察血流情况。

双平面超声心动图基于实时三维超声技术，有明显的优势：① 能观察心脏结构，并通过倾斜和旋转，多角度、多切面、连续地观察图像，有助于操作者了解胎儿心脏的空间立体结构及瓣膜的立体状态，提供更为全面的图像信息；② 图像显示直观，对胎儿心脏解剖结构的观察更为细致，减少因移动探头导致的漏诊，可诊断出一些常规二维超声心动图难以定性的病变；③ 可实时地观察血流的多个切面，彩色图像清晰度更好。

本组病例研究表明，在日常的产前检查中采用实时三维双平面技术是可行的，关键是如何获得高质量的初始基础的左室长轴图像。胎儿脊柱、肋骨、体位以及孕妇肥胖等因素可影响图像质量，从而导致胎儿期先天性心脏病的漏诊和误诊。

需要强调的是，本研究只是初步探讨了实时双平面超声技术对胎儿期先天性心脏病的诊断，研究的大部分胎儿是怀疑存在先天性心脏病的胎儿，因此有较高的先心病发病率，其结果不能代表总体的产前胎儿先天性心脏病的发病率及检出率。

总之，使用实时三维双平面超声技术对胎儿心血管畸形可以做出较为明确的诊断，对复杂胎儿先心病的诊断有较高的特异性，对优生优育、提高人口素质、减轻家庭和社会的精神及经济压力发挥重要的作用。

[1]韦国雄,梁均强,朱江,等.经胸实时三维超声心动图对主肺动脉间隔缺损的诊断价值[J].中国心血管病研究,2012,21(5):458-459.

[2]李颖,任卫东,杨华,等.实时三维超声心动图对室间隔缺损评价的临床研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(3):224-227.

[3]Goncalves LF,Lee W,Chaiworapongsa T,et al.Three-dimensional echocardiography of the fetal heart with spatiotemporal image correlation[J].Am J Obstet Gyneeol,2003,189(6):1792-1802．

[4]唐红,黄承孝,黄鹤.实时双平面超声心动图初步临床应用研究[J].四川医学,2004,25(7):741-743.

[5]杨忠,斯蓉华,邓学东.超声诊断胎儿室间隔缺损的影响因素分析[J].中国医学影像技术,2010,26(7):1392-1394.

[6]张颖,苏庆华,蔡爱露,等.超声诊断胎儿室间隔缺损的技巧探讨[J].中国超声医学杂志,2008,24(9):854-856．

[7]蔡洁,刘志聪,滕淑琴.胎儿室间隔缺损检查中心脏切面的选择与意义[J].现代实用医学,2008,20(9):700-701.

[8]赵庆华,李晓君,辛兆芹.超声对胎儿单纯室间隔缺损在宫内和产后婴儿期闭合情况的研究[J].中国医疗设备,2010,25(12):135-138.

[9]张颖,蔡爱露,姜克新.超声不同切面在诊断胎儿室间隔缺损中的价值评价[J].中国超声医学杂志,2009,25(7):697-699.