Me-3D序列动态增强扫描在截肢后患者坐骨神经成像中的应用价值

王薇，张春

南京市第一医院医学影像科，江苏 南京 210006

众所周知，下肢严重外伤或肿瘤患者往往需要进行截肢术，而截肢术后的患者常会发生并发症，如下肢长期疼痛等。由于坐骨神经走行复杂，MR常规扫描很难完整显示其形态和结构。本人通过比对3种不同的扫描方法，探讨坐骨神经成像的最佳扫描方式。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年2月～2013年4月的截肢患者47例，诊断结果均得到病理证实，术后长期感到残端肢体疼痛，部分患者因缺血出现肌肉萎缩现象。47例患者中，23例有坐骨神经纤维瘤样变形成，15例患者坐骨神经末端形成炎性粘连，9例患者神经显示无异常。

1.2 仪器

采用西门子公司的Siemens Magnetom Trio Tim3.0T磁共振成像仪，联合使用脊柱体表线圈及体部多通道阵列线圈。

1.3 方法

1.3.1 检查准备

受检者取仰卧位，远端残肢先进，髋部及远端残肢置于线圈内，使人体正中矢状面与床面长轴平行。远端残肢适当垫高，使残肢在冠状面上尽量与髋部保持水平。所有患者均经同意行MRI平扫联合增强扫描、3D T2*压脂成像及Me-3D动态增强扫描。

1.3.2 扫描序列与主要参数

常规平扫：① T1矢状位：TR 2275 ms，TE 40 ms，FOV 350 mm×350 mm，矩阵 128 mm×128mm，层厚1.5 mm，层间距0。在此基础上注射30 mL 对比剂Gd-DTPA后再进行增强扫描。

Me-3D动态增强扫描：TR 43 ms，TE 19ms，FOV 350 mm×350 mm，矩阵128 mm×128 mm，层厚1.5 mm，层间距0，采集次数1，采集时间6 min 39 sec。动态增强扫描使用并行采集技术，快速小角度激发三维动态成像T1WI压脂冠状面、矢状面扫描，注射30 mL对比剂Gd-DTPA，流率为2.5 mL/s，12 s内快速注射完毕。

T2冠状位加脂肪抑制：TR 4960 ms，TE 590 ms，矩阵128 mm×128 mm，激励次数NEX 1，FOV 350 mm×350 mm，层厚1.5 mm，层间距0。

2 结果

2.1 检出率对比

将常规MRI平扫联合增强扫描、3D T2*压脂成像以及Me-3D动态增强扫描结果进行对比，由2位副主任影像诊断医师进行评价，评价结果，见表1。对所得结果进行统计学分析，Me-3D动态增强扫描对坐骨神经病变的检出率明显高于常规平扫联合增强扫描及3D T2*压脂，3D T2*抑脂序列对坐骨神经病变的检出率稍高于常规MRI平扫联合增强扫描。

表1 三种方法对坐骨神经病变检出率的比较

2.2 MRI平扫联合增强扫描和3D T2*压脂的影像学表现

原始图像上腰骶丛神经T1像表现为与周围组织信号类似的点状或短线状低信号影，两者对比度欠佳，显示效果差。增强扫描坐骨神经盆内段可见线条状强化影，走形于肌肉深部，由于周围血管及淋巴结同时强化的干扰，部分显示欠清晰；坐骨神经出盆后至远端逐渐变细，信号均匀，残端强化明显。3D T2*抑脂序列显示，脂肪信号明显被抑制，通过与脑脊液的鲜明对比，部分神经节段可清晰显示，但由于坐骨神经信号与周围软组织信号差别甚小，不能清晰显示坐骨神经病变。

2.3 Me-3D序列动态增强扫描的影像学表现

图像上腰骶部脊神经分支呈高信号，椎体、肌肉及脂肪组织呈相对低信号，椎间孔周围及肌肉内小血管、筋膜等组织呈高信号，可清楚显示腰骶丛神经发出的坐骨神经正常走行及其病变，见图1～3。

图1 起始处正常坐骨神经图像

图2 残端骨神经纤维瘤样变图像

图3 下端坐骨神经炎性粘连图像

3 讨论

3.1 坐骨神经节解剖及走形

坐骨神经自骶丛发出后，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面下行，经坐骨结节与股骨大转子之间下行至大腿后面，在股二头肌深面下降达腘窝上方分为胫神经和腓总神经[1]。由于腰骶部脊神经走行复杂，分支细小、繁多，并且在走行过程中分支往往交互吻合形成神经丛(腰丛、骶丛)。因此，腰骶部脊神经的影像学显示一直较困难。而且下肢外伤或肿瘤患者截肢后坐骨神经疼痛的根本原因，常常不能寻找到，术后患者远端残肢的长期疼痛，已成为外科医生十分棘手的问题。

3.2 残端坐骨神经病变形成的病理机制

外伤或者肿瘤患者手术后坐骨神经被截断，其残端会被周围软组织包裹起来。神经细胞属于永久性细胞，损伤后不能再生，而包裹其周围的纤维组织血供丰富，生长活跃，会导致周围神经纤维瘤样变形成。由于患者术中创伤较大，术后抵抗力减弱，护理各方面等条件又有一定限制，导致术后残端肢体发生感染而形成末端神经炎性粘连改变。截肢后患者残端肢体已经痊愈，但仍长期感到疼痛，其原因在于术后残端坐骨神经存在病变而临床对其估计不足。以往临床上对坐骨神经疼痛的原因进行过大量的研究，包括坐骨神经痛的类型、位置和坐骨神经疾病的严重程度。磁共振成像已经被广泛应用于显示坐骨神经正常的解剖学和病理学特征以及去神经后相关的肌肉变化[2-4]。Kempster等[5]研究表明，坐骨神经受压迫范围越广泛，下肢伸展损伤的程度会越严重，疼痛的时间也越长久。

3.3 Me-3D序列动态增强扫描技术的优势与不足

ME-3D序列是多回波合并的GRE序列，在一次小角度射频脉冲激发后，利用读出梯度场的多次切换，采集多个梯度回波（通常为3～6个），这些梯度回波采用同一相位编码，最终合并起来填充在K空间的同一条相位编码线上，相当于采集单个回波的梯度回波序列进行了多次重复，信噪比得到较大程度的提高，因此可以增加采集带宽，从而加快采集速度，提高空间分辨力[6]。

常规MRI平扫序列很难显示腰骶丛及坐骨神经细节。由于正常神经细小，走行隐蔽，以及受周围血管及小淋巴结伪影的干扰，常规T1WI、T2WI仅显示为很低的神经图像信号[7]。3D T2*抑脂扫描技术是以Viallon等[8]的研究为代表，采用STIR抑脂、回波平面成像（Echo Planar Imaging，EPI）、敏感编码并行采集（Sensitive encoded，SENSE）等多种技术结合的方法，无需向椎管内注入对比剂，就可通过增强脑脊液信号，显示硬脊膜囊、神经根和神经根鞘。并可通过MIP、MPR处理，使腰骶丛神经及椎管硬膜囊的轮廓得以清楚显示，但坐骨神经信号与周围软组织信号差别甚小，不能清晰显示出坐骨神经病变。吕银章等[9]采用了重T2加权成像（T2WI）的扫描参数，抑制高信号脂肪，使神经损伤等病变能清楚地显示。Me-3D序列动态增强扫描在T1WI抑脂的基础上，去除了周围脂肪的干扰，使得静脉血管及淋巴结信号明显减低，很好地抑制了背景组织信号；采用连续性动态增强扫描及多方位成像技术，能够清晰地显示腰骶丛神经及出盆后坐骨神经的走行及形态，并在残端坐骨神经血供丰富的基础上增强后残端坐骨神经病变的显示；采用多方位成像技术，并利用MPR、VR重建图像，能清晰、直观地显示脊神经的分支形态，其中MPR图像较适合观察腰骶丛神经细微的分支结构，能够更直观地显示腰骶丛神经与周围组织的信号差别。不足之处在于：① Me-3D序列动态增强扫描时间稍长，截肢后患者末端肢体会出现不自主运动，导致运动伪影，如何进一步缩短扫描时间有待研究；② 本研究的病例数尚少，需进一步总结各种病变在此序列的表现。总之，Me-3D序列动态增强扫描结合多方位成像可清晰地显示残端坐骨神经的走行及形态，为临床诊断与治疗提供依据。

[1]Hahn AF,Mauermann ML,Dyck PJ,et al.A 16-year-old girl with progressive weakness of the left leg[J].Neurology,2007,69(1):84-90.

[2]Chhabra A,Williams EH,Wang KC,et al.MR neurography of neuromas related to nerve injury andentrapment with surgical correlation[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(8):1363-1368.

[3]Thawait SK,Chaudhry V,Thawait GK,et al.High-resolution MR neurography of diffuse peripheral nerve lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(8):1365-1372.

[4]Filler AG,Haynes J,Jordan SE,et al.Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome:diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment[J].J Neurosurg Spine,2005,2(2):99-115.

[5]Kempster P,Gates P,Byrne E,et al.Painful sciatic neuropathy following cardiac surgery[J].Aust N Z J Med,1991,21(5):732-735.

[6]杨正汉,冯逢,王霄英,等.磁共振成像技术指南[M].北京:人民军医出版社,2007:149.

[7]孙家栋.磁共振波谱成像技术在中枢神经系统疾病诊断中的临床应用[J].中国医疗设备,2013,(7):117-119.

[8]Viallon M,Vargas MI,Jlassi H,et al.High-resolution and functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an isotropic 3D T2 STIR (short term inversion recovery) SPACE sequence and diffusion tensor imaging[J].Eur Radiol,2008,18(5):1018-1023.

[9]吕银章,孔祥泉,刘定西,等.3D STIR序列增强扫描在腰骶丛神经成像中的应用研究[J].临床放射学杂志,2011,30(2):231-234.