腹腔镜下胆道镜技术在保胆取石术中的应用研究

任治国

腹腔镜下胆道镜技术在保胆取石术中的应用研究

任治国①

目的：观察腹腔镜下胆道镜保胆取石术中的临床应用效果。方法：选择经临床诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石患者45例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，其中观察组25例，对照组20例。观察组采用腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术；对照组采用腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者的手术效果、手术及住院资料、术后并发症情况。结果：临床疗效在显效、有效、无效和治疗总有效率的比较具有统计学意义；住院时间、手术时间比较其结果具有统计学意义；患者在腹泻、脂肪泻、胰腺炎及结石复发等并发症的比较其结果具有统计学意义。结论：腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术能够有效提高治疗有效率，且具有手术时间短、术式简单易行等优点，同时术后易于对并发症的控制，是较好的胆囊合并胆管结石微创治疗手段。

胆囊结石；腹腔镜；胆道镜；并发症

[First-author’s address]The First General Surgery 242 Hospital of Harbin, Harbin 150000, China.

胆囊结石、胆囊息肉是胆道系统的多发常见病，随着人们饮食结构的改变，其临床发病率呈现逐年上升趋势。开腹胆囊切除术、胆总管切开取石术联合胆管引流术是胆囊结石合并肝外胆管结石的传统治疗模式，是治疗的“金标准”，然而随着医学界对胆囊功能认识不断提高以及胆囊切除术后并发症的不断增加，一味的胆囊切除术并不合理[1]。目前，保胆取石的治疗方法逐渐被广大医务工作者和患者所接受。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下纤维胆道镜可进行准确取石，具有微创、疗效好、无切口感染、术后恢复快及不良反应少等优点，是目前胆结石较常用的保胆取石的微创治疗方法[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年5月在哈尔滨242医院普外一科住院的胆囊结石合并肝外胆管结石患者45例，其中男性33例，女性12例；年龄24～69岁，平均年龄为(45.32±21.18)岁；病史1～7年，平均病史为(4.41±3.12)年。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，其中观察组25例，采用腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术；对照组20例，采用腹腔镜胆囊切除术，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较差异不显著，具有可比性。

1.2 观察组入组标准与排除标准

(1)入组标准：①患者无上腹部手术病史，入院查体检查，未发现严重的心、肝、肺功能不全，凝血功能正常；②患者胆囊功能良好，经过超声测定，高脂饮食前后胆囊收缩体积超过30%；③患者无临床症状，或仅有轻微症状，经过超声、CT检查确诊为胆囊结石；④患者结石直径≤2 cm，数目≤3颗[3-5]。

(2)排除标准：①胆囊畸形，萎缩，胆囊壁＜0.4 cm患者；②拒绝接受纤维胆道镜保胆取石术患者[6]。

1.3 方法

(1)对照组。经气管内插管，行全身麻醉，取平卧位，消毒铺巾后，“四孔法”建立气腹，引入腹腔镜和相关操作器械后，解剖胆囊三角，成功分离胆囊管与胆囊动脉。切断胆囊动脉后切除胆囊，并夹闭胆囊管。

(2)观察组。患者平卧于检查床，气管内插管行全身麻醉后腹壁4孔穿刺法，建立人工气腹充入CO2气体，控制压力为12～14 mm Hg，充分暴露胆总管，切开胆总管前壁，置入胆道镜后注水，较明显的结石在穿刺孔处选用取石钳直接取石；对于细小、泥沙样结石选用导尿管连接冲洗泵后反复冲洗；对于冲洗后仍难取出的，选用石网篮取石；取石结束后对胆道再次冲洗，确保结石取尽及保持胆道畅通，取石结束后用胆道镜观察胆管是否有畸形、狭窄、炎症及梗阻等情况，根据胆总管下段的实际情况置入T型管。术后常规禁食、水，及时行抗感染、补液等支持治疗[7-8]。手术3周后T型管造影证实无残留后再拔除T型管。

1.4 疗效评价标准

(1)显效。所有临床症状全部消失，血象及各种生命指征已经完全恢复正常，相关临床检查资料转为阴性。

(2)有效。症状部分消失，血象及各种生命体征基本恢复正常，相关临床检查资料部分转为阴性。

(3)无效。所有症状和检查指标均无实质性改善，或患者病情有加重趋势[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者的临床疗效及住院手术资料比较，临床疗效在显效、有效、无效及治疗总有效率其结果均具有统计学意义(x2=5.940，x2=16.546，x2=5.718，x2=23.955；P＜0.05)；住院时间和手术时间比较其结果均具有统计学意义(t=-6.552，t=-21.625；P＜0.05)(见表1)。

术后患者随访6个月至3年，以6个月作为随访并发症观测时间段进行比较，两组患者在腹泻、脂肪泻、胰腺炎及结石复发结果比较具有统计学意义(x2=5.718，x2=8.654，x2=7.031，x2=7.031；P＜0.05)(见表2)。

3 讨论

随着医学界对胆囊功能重要性以及胆囊切除后对人体不良影响认识的逐渐增加，传统胆囊手术切除胆囊术逐渐不被认可。胆囊是人体内重要的消化器官之一，其主要通过储存、浓缩和排空胆汁而发挥消化和吸收功能，具有调节胆道压力的作用[10]。随着腔镜技术的飞速发展，腹腔镜和胆道镜等微创手段被广泛应用于临床手术中，与之相应的各种保胆手术技术发生了根本性变化。在既往手术中应用胆囊造瘘取石术，由于不能直视胆囊内部结石实际情况，仅凭手的触觉判断有无结石，容易遗漏碎石屑而造成结石复发[11]。腹腔镜下联合应用胆道镜微创保胆取石，不仅体现了微创特色，而且能够在直视下取尽结石和胆囊息肉，极大降低了结石复发率[12]。

表1 两组患者临床疗效及住院时间比较

表2 两组患者并发症比较(例)

表1显示，治疗后的临床疗效在“显效”比较上，对照组比观察组具有显著性差异，表明胆囊切除术较保胆手术能够有效降低临床症状，并且能够有效恢复各种临床症状。在总体治疗中其有效、无效以及治疗总有效率观察组较对照组有显著性差异，表明腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术较胆囊切除术具有较高的治疗有效率及良好的治疗效果。在住院资料中本研究仅采集住院时间和手术时间两个方面，总结发现，观察组的住院时间和手术时间均明显短于对照组，两组比较具有显著性差异，表明纤维胆道镜保胆取石手术时间较短，对患者创伤小，因此能够有效缩短住院时间。

切除胆囊后患者机体失去胆囊对胆汁排泄的调节作用，因此术后容易发生胆总管结石、胆汁返流性胃炎及脂肪泻等并发症。观察组在手术中采用纤维胆道镜直视下取石，从根本上保证了取净结石，同时避免了传统造瘘术盲目操作所导致的胆囊壁损伤，由于保留了胆囊，因此避免了胆囊切除引起的并发症[13-14]。在本研究中通过表2表明，观察组较对照组有效减少了疼痛症状和体征，但是经过统计学检验，结果不具有显著性差异。在其他相关并发症中观察了腹泻、脂肪泄、胰腺炎、结石复发和胆道感染等方面，除胆道感染不具有显著性差异外，在腹泻、脂肪泄、胰腺炎和结石复发4个方面比较具有显著性差异，表明观察组采用保胆治疗可有效降低患者的并发症发生率。

通过多年的手术资料观察分析发现，在实施腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石术中需要注意如下问题：①对于存在胆囊畸形、胆囊过大而引起的胆囊底部形态改变，采用保胆取石，形态异常的胆囊内会出现胆汁涡流，增加了胆囊结石复发的可能性；②如果同时并发大面积胆囊多发息肉患者，保胆取息肉术由于造成胆囊黏膜破坏，出现无菌性炎症，因此容易出现胆囊壁增厚或形成瘢痕，严重者丧失了胆囊的生理功能[15-16]。

综上所述，腹腔镜下纤维胆道镜保胆取石手术能够有效提高患者治愈率，且具有手术时间短、术式简单易行等优点，同时术后易于控制，是胆囊合并胆管结石较好的微创治疗手段。本研究入组观察患者数量较少，未对畸形胆囊以及保胆术后的瘢痕胆囊进行相关观察分析，其有待成为本研究今后的研究方向。

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Research on choledochoscope paul gall stones in laparoscopic application results

REN Zhi-guo// China Medical Equipment,2014,11(6):71-73.

Objective:To discuss the clinical application with choledochoscope paul gall stone under laparoscopic.Methods:Selected 45 cases of gallbladder stones with extrahepatic bile duct stones in patients as research subjects in the first general surgery 242 hospital of harbin from January 2010 until May 2013. used a random number table, patients were divided into two groups,25 cases in the observation group, used laparoscopic Choledochofiberscope Paul gall stone surgery; the control group of 20 patients, used laparoscopic cholecystectomy, compared surgical results, surgery and hospitalization data, postoperative complications situation.Results:Clinical efficacy markedly effective, ineffective, the total efficiency of the treatment was statistically significant; hospitalization, surgery time comparing the results with statistical significance; patients with diarrhea, complications steatorrhea, pancreatitis, stone recurrence comparison, the results are statistically significant.Conclusion:Paul Choledochofiberscope laparoscopic gall stone surgery can effectively improve the efficiency of treatment, and have shorter operative time, surgical advantages of simple, easy to control while surgery, gallbladder and bile duct stones are better minimally invasive treatment.

Gallstones; Laparoscopy; Choledochoscope; Complications

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.023

1672-8270(2014)06-0071-03

R616.2

A

2014-01-13

①哈尔滨242医院普外一科 黑龙江 哈尔滨 150000

任治国，男，(1977- )，本科学历，主治医师。哈尔滨242医院普外一科，从事普通外科临床诊治工作。