桂枝茯苓丸治疗瘢痕子宫药物流产后子宫复旧不良30例

郑 加

（福建省宁德市中医院妇产科，宁德352100）

桂枝茯苓丸治疗瘢痕子宫药物流产后子宫复旧不良30例

郑 加

（福建省宁德市中医院妇产科，宁德352100）

目的 探讨《金匮要略》桂枝茯苓丸在瘢痕子宫药物流产后子宫复旧不良的运用。方法 选取90例瘢痕子宫再次妊娠早期行米非司酮联合米索前列醇流产的孕妇，出血时间均≥7天，B超提示未见宫腔内残留者，随机分为治疗组、对照组、观察组各30例。治疗组口服桂枝茯苓丸加减后改制的汤剂，连用7天。结果 治疗组阴道出血持续时间明显缩短（P＜0.05）。结论 桂枝茯苓丸能有效缩短瘢痕子宫药物流产后因子宫复旧不良所致阴道出血时间。

瘢痕子宫；药物流产；桂枝茯苓丸；子宫复旧不良

近年随着剖宫产率的直线上升，瘢痕子宫逐渐增加，瘢痕子宫避孕失败后要求流产者也相应增多。终止瘢痕子宫妊娠成为临床工作中比较棘手的问题。传统的负压吸宫术是一种简单、出血少、完全流产率高的终止妊娠方式。但瘢痕子宫者往往无阴道分娩史，宫颈扩张困难，剖宫产后因粘连引起的子宫位置改变，宫腔瘢痕处组织薄弱且质脆，使人流并发症的风险增加，可以导致人工流产中及术后并发症，如子宫穿孔、术中出血、术后子宫恢复不良等。药物流产是目前安全有效的非手术终止妊娠手段。米非司酮联合米索前列醇是最常用的方法之一，成功率高，孕妇易接受，但存在流产后出血时间长，出血量多等问题。通过对《金匮要略》桂枝茯苓丸在瘢痕子宫药物流产后子宫复旧不良中的运用，发现此方可有效缩短出血时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年1月在我院门诊诊断为瘢痕子宫后再次妊娠孕妇90例，年龄25～38岁，均尿妊娠试验阳性，B超证实宫内妊娠≤49天，胚囊直径＜2.5cm，终止妊娠方式为米非司酮联合米索前列醇药物流产，均在终止妊娠后一周内排出胚囊，但出血时间≥7天，B超提示宫内未见残留。随机分为治疗组与对照组、观察组，每组各30例，经统计学处理，三组在年龄、孕产次、胚囊直径、此次妊娠距上次剖宫产时间等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组予桂枝茯苓丸改汤剂加味处方：桂枝9g，牡丹皮9g，桃仁9g，白芍9g，五灵脂6g，蒲黄6g。血虚者加当归、阿胶；脾虚者加党参、白术；肾虚者加枣皮、女贞子。每日一剂，水煎2次，早晚分服，7天为一个疗程。对照组予益母草冲剂口服，1包／次，日2次。观察组未予药物治疗。

1.3 观察指标 观察三组患者阴道出血时间及月经恢复情况。

1.4 疗效判定 痊愈：服中药后1疗程内阴道出血停止，次月月经周期恢复正常；显效：服中药2个疗程内阴道出血停止，次月月经周期恢复正常；无效：服中药3个疗程内，阴道出血未止，次月月经周期未恢复。

2 结果

治疗组阴道持续出血时间比对照组、观察组明显缩短，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者阴道持续出血时间比较

3 讨论

药物流产是通过米非司酮作用于蜕膜组织引起的一系列反应而导致的流产。米非司酮是通过与孕激素受体结合而阻断孕激素的活性，使蜕膜及绒毛变性坏死，内源性前列腺素释放而诱导流产。因为米非司酮不直接作用于胚囊，而且蜕膜受损变性又不是均匀性的，脱离子宫壁的胚囊均具有吸附和植入性，所以米非司酮大量应用时作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥脱干净［1］，药物流产者对药物吸收代谢的快慢及体内孕酮受体的多少致蜕膜产生变性的程度不同，加上内源性前列腺素水平的影响，可导致药流出血量及出血时间存在个体差异，而瘢痕子宫位置改变、瘢痕致宫缩乏力、剖宫产术后内膜修复不全，阴道出血时间可能更长，加大了流产的难度和风险性。

药流后蜕膜不规则剥脱引起阴道不规则出血，量多，持续时间长，属中医学“产后恶露不净”、“堕胎下血”范畴。病机为瘀血阻滞冲任、胞宫，离经之血不能归经，此所谓“瘀血结于宫内，瘀血癓块不消，漏下终不能止。”流产后所致的少腹坠痛，阴道出血，多因腹宿癓块。正如东汉张仲景的《金匮要略》所述：“血不止者，其癓不去故也，当下其癓。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癓病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癓痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”本方是活血化瘀消癓的名方。后世应用本方，不仅限于妊娠。凡妇人经、胎、产之疾属淤血阻滞胞宫者，皆可用之。桂枝茯苓丸虽有活血消癓作用，但并非所有瘀血肿块之症都可以用本方治疗而取得满意效果。从文献记载及临床应用来看，本方多用于妇科，作用部位侧重在小腹、胞宫。方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消瘕，用之为臣；牡丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癓之功，健脾益胃，扶助正气，均为佐药。芍药、桂枝，一阴一阳；茯苓、牡丹皮，一气一血；桃仁既破且散；五药共奏活血化瘀，消瘕止痛，调理气血之功效。本方配伍特点有二：一为既用桂枝以温通血脉，又佐牡丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。二为漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，俾瘕块得消，血行常道，则出血得止。此方作用平和、安全性大。临症之时，辨证准确则效如桴鼓。《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名催生汤，意指其有催生之力，有类似催产素作用，可促进子宫收缩减少出血。本文据此以桂枝茯苓丸合失笑散加减组方，取其活血化瘀、散结止痛、癓去漏止、结散痛定之效。方药组成：桂枝、牡丹皮、桃仁、白芍、五灵脂、蒲黄。现代药理研究显示，桂枝茯苓丸能降低全血黏度，有明显消炎作用，能提高机体免疫力，镇痛止血。其中桂枝抗组织胺；茯苓、桃仁抑制肉芽肿；牡丹皮、桃仁、白芍能增强细胞吞噬功能；生蒲黄能缩短出血和凝血时间，有较强抗凝、抗纤溶、溶血、抑制血小板粘附和聚集，增强抗凝血酶活力的作用。［2］临床观察表明，桂枝茯苓丸改汤剂后运用在瘢痕子宫药流后子宫复旧不良，对缩短出血时间效果良好，显示出一定优越性，但由于本组病例少且随访时间短，对瘢痕子宫药流后子宫复旧不良的治疗尚需扩大样本量进一步研究，以期获得更好临床疗效。

［1］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：2590-2592．

［2］沈映君．中药药理学［M］．上海：上海科技技术出版社，1997：123，131．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.025

1672-2779（2014）-05-0049-02

张文娟 本文校对：陈 华

2014-01-16）