同时累及支气管和肺的浆细胞性肉芽肿一例诊治分析

孙士芳，曹 超，孔祥玉，丁群力，虞亦鸣，周浩杰，邓在春

浆细胞性肉芽肿是一种少见疾病，现在认为其是潜在恶性的肺间质肿瘤，可以进展为恶性肉瘤或淋巴瘤[1-2]，但以往则认为其是炎性假瘤的一种，属良性病变。然而，炎性假瘤是一个笼统的概念，这个词广泛地应用于各种炎性反应，现在还被用来描述肿瘤性疾病[3]。炎性假瘤中只有一小部分是浆细胞性肉芽肿。在所有手术治疗的肺部肿瘤中，炎性假瘤仅占0.70%[1]，而其中浆细胞性肉芽肿仅占手术治疗的肺部肿瘤的0.04%～1.20%，占炎性假瘤的4.00%～12.00%[1,4]。浆细胞性肉芽肿可以累及人体的任何部位，如肺、纵隔、眼眶、心脏、结肠、肝脏、脾脏、肌肉及足背等，其中以肺部受累最为常见。由于本病在形态学上多表现为实质性病变，临床上容易误诊为肺癌、结核球、淋巴瘤及恶性浆细胞瘤等[5]。现对1例以咳嗽、咳痰及气促为主要表现、同时累及支气管和肺的浆细胞性肉芽肿患者的临床资料进行分析，并复习国内外相关文献，总结其临床特征及诊治方法，以提高临床医生对本病的诊治能力。

1 病例简介

患者，男，21岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促1个月”于2010-07-22入住宁波大学医学院附属医院。患者在入院前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液痰，量少；有时伴气促，活动后明显，休息后缓解；无胸痛，无咯血、盗汗、发热、畏寒、胸闷及心悸；胸部CT示左肺门处占位性病灶，门诊以“左肺占位病变？”收入院。患者自诉有“慢性支气管炎”病史10余年，病情加重时接受抗感染治疗，症状好转。无嗜烟史，近期无消瘦。入院体检：全身皮肤未见异常，未触及浅表淋巴结肿大，心脏、肺脏及腹部未见异常。实验室检查：白细胞计数为7.9×109/L，中性粒细胞分数为0.68，血红蛋白为144 g/L，血小板计数为188×109/L；红细胞沉降率为98 mm/h；尿液及粪便常规、肝肾功能无异常；血肿瘤标志物示癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶及细胞角蛋白19片段等均在参考范围内；尿本周蛋白测定阴性；免疫球蛋白IgG为9.98 g/L，在参考范围内，未做IgG亚型测定；IgA、IgM、C3、C4也均在参考范围内；颅脑CT未见异常；肺功能示用力肺活量(FVC)占预计值百分比为102.6%，第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比为111.6%，提示肺通气功能基本正常；胸部CT示左肺上叶单发、边界清楚、4.5 cm×2.5 cm×4.0 cm的类圆形肿块，呈软组织密度影，无支气管充气征、分叶及毛刺征，无钙化或空洞，纵隔及肺门未见肿大淋巴结，其他组织也无明显异常(见图1～3)。为明确诊断，入院当日即行气管镜检查，镜下见左肺上叶舌段开口处有3个表面光滑的类圆形新生物堵塞管腔(见图4)，周围黏膜有充血、肿胀，其中之一表面覆盖白苔、触之出血少，行活检，病理检查提示(左肺上叶)坏死、炎性渗出物及小块鳞状上皮。于2010-07-29行胸腔镜手术，术中见左肺舌段开口有3个类圆形肿块、边界清，最大直径约2 cm；另见左肺门病灶(胸部CT所见肺内病灶)与左上肺静脉关系密切，遂行左上肺叶切除术(见图5)，手术过程顺利，术后胸部后前位片如图6所示。切除标本送病理检查，低倍镜下见浆细胞浸润性生长，交织成束。高倍镜下未见浆细胞分裂象，为成熟浆细胞，并可见Russell小体(见图7～9)。病理诊断为(左上肺、支气管)浆细胞性肉芽肿(交界性或低度恶性)，累及支气管周围及浅表肺组织，肿块大小为5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，免疫组织化学染色检查结果显示：轻链Lambda(+)，轻链Kappa(±)，IgG4(+)，bcl-6(-)，CD21(2型补体受体和EB病毒受体)滤泡中心(+)，CD23滤泡中心(+)，CD56(神经细胞黏附分子)(+)，CD38(+)，CD35滤泡中心(+)，S100蛋白(+)，CD138(-)，CD68(-)。

本例患者发现肿块后手术切除肿块，经病理确诊为浆细胞性肉芽肿，术后未用药物治疗。术后随访22个月，未见“慢性支气管炎”再次急性加重；每3个月复查1次胸部CT，每6个月复查1次气管镜，截止到2012-05-26未见气管内、肺内肿块复发。

图1 胸部CT平扫肺窗示左肺肺门有一类圆形肿块，大小为3.0 cm×2.5 cm，边缘光整，无分叶、毛刺及支气管充气征

Figure1 Chest CT scan lung window showed a round lump(3.0 cm×2.5 cm) in the left hilus pulmonis with smooth edge,no leaf,no burr and air bronchogram

图2 同一层面纵隔窗：肿块密度均匀，CT值20～30 Hu，纵隔内未见明显肿大的淋巴结

Figure2 The same level mediastinal window showed the lump had uniform density,whose CT value was 40～30 Hu,and showed there was no significant mediastinal lymph nodes

图3 增强扫描，动脉期：可见病灶均匀轻度强化，CT值40～80 Hu，余同平扫所见

Figure3 The enhanced CT scan of arterial phase showed slightly evenly enhanced lesions,whose CT value was 40～80 Hu.Others were the same to chest CT scan lung window

图4 气管镜提示左肺上叶舌段开口见3个表面光滑的类圆形新生物堵塞管口，周围黏膜有充血、肿胀，其中之一表面覆盖白苔

Figure4 Bronchoscope showed there were three smooth round neoplasm with hyperaemia and swelling in surrounding mucosal on the surface of the lingular segment of the left lung,one of which was covered by white fur

图5 左肺舌段开口有3个类圆形肿块、边界清，最大直径约2 cm，左肺门可见一肿块，大小为5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm

Figure5 There was a lump(5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm) in the left hilus pulmonis,and three round lumps with clear border whose maximum diameter was about 2 cm in the lingular segment of left lung

图6 左上肺切除术后的胸部X线检查结果

图7 常规病理检查提示浆细胞无核分裂象，为成熟浆细胞 (HE染色，×20)

Figure7 General pathology exam showed plasma cells were mature plasma cells with no mitotic plasma cells

图8 轻链Lambda(+) (免疫组织化学染色,×20)

图9 CD138(-) (免疫组织化学染色,×10)

2 文献复习

20世纪90年代及以前偶有报道单发于肺或支气管的浆细胞性肉芽肿，但同时累及支气管和肺者鲜有报道。用“肺”“支气管”和“浆细胞性肉芽肿”作为检索词检索中国期刊全文数据库、万方数据库，均不能搜索到相关文献。以“Plasma cell granuloma” “lung” 和 “bronchus”作为检索词，不设定时间限制，检索PubMed数据库，获得1968年1月—2010年7月文献共32篇，其中与浆细胞性肉芽肿相关的仅21篇。在这21篇中，除1篇德语文章、1篇俄语文章和1篇波兰语文章外，剩下的18篇文章中，10篇称为“炎性假瘤”，7篇称为“肌纤维母细胞瘤”，当时认为“浆细胞性肉芽肿”、“炎性假瘤”、“肌纤维母细胞瘤”是同一个概念，但目前认为三者是不同的疾病。所有文章中，描述肺内单发有7篇34例[5-11]，描述气管内浆细胞性肉芽肿的有7篇11例[7-8,12-16]；另外有6篇是关于手术治疗的[1,17-21]，仅1例同时累及支气管和肺。

在PubMed上搜索到的所有文章，同时累及支气管和肺的仅1例，该文发表在1990年的AmericanJournalofClinicalPathology上，文章共报道20例病例，除1例同时累及支气管和肺外，其他的病例分别为14例仅累及肺，4例累及肺和纵隔，1例仅累及食管[22]。

3 讨论

浆细胞性肉芽肿在1973年由Bahadori等[23]首次报道，以后偶有报道，其是一种罕见的软组织肿瘤，当时又称为炎性假瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、纤维组织细胞瘤及黄色肉芽肿等，其中最常用的是炎性假瘤。随着认识的不断提高和分类的深入，现认为炎性假瘤分为蜂窝型(炎性肌纤维母细胞瘤)、浆细胞丰富型(浆细胞性肉芽肿)和纤维组织细胞型(含大量的巨噬细胞或黄色瘤细胞)[24]，其中只有少部分是浆细胞性肉芽肿，病理组织学有助于鉴别。Pettinato等[22]于1990年报道的1例同时累及支气管和肺的浆细胞性肉芽肿实际上只是病理证实为炎性假瘤，但不一定是浆细胞性肉芽肿。

3.1 浆细胞性肉芽肿的临床特征 本病病因未明，最新研究发现本病可能与免疫球蛋白重链基因重排[25]，放线菌、支原体等感染[2,13]，IgG4相关的免疫病理病变[10,24,26]等有关。本病可以发生在任何年龄，以儿童和年轻人多见[2,24]，男女无明显差异，无地域或种族差别，不具有家族遗传性[27]。其临床表现无特异性，60%以上的患者无特异症状，多在体检时发现。可表现为气道刺激引起的咳嗽、咳痰、血痰；有肿块增大压迫引起的胸闷、气促；有肿块牵拉引起的胸痛；肿块阻塞支气管可伴发感染引起发热等；此外，还可有肺外表现，如杵状指、体质量下降等，但此类临床症状很少见。

3.2 浆细胞性肉芽肿的诊断

3.2.1 浆细胞性肉芽肿的胸部影像学表现 胸部影像学表现为一侧或双侧肺野单发或多发结节或肿块，据统计，肺内单发病灶占90%，多发病灶占5%，气道内病灶占16%[4]，肺和支气管同时累及者极其少见；还可表现为类圆形、大小不等(目前报道最大的炎性假瘤为19.0 cm×17.0 cm×6.5 cm[28]，其分型还不一定为浆细胞性肉芽肿)，伴或不伴空洞、分叶、毛刺，和/或有肺门、纵隔和气道浸润[29]，增强CT扫描CT值增加了30～59 Hu，周边强化更为明显，因而易于误诊；MRI也可用于诊断浆细胞性肉芽肿，往往在T1加权像表现为中等密度信号，T2加权像表现为高信号。

3.2.2 浆细胞性肉芽肿的病理学表现 组织病理学检查是目前惟一确诊浆细胞性肉芽肿的手段，免疫组织化学染色有助于诊断。本文所报道的1例浆细胞性肉芽肿经过病理检查证实支气管和肺内为同一病变，既有肺内单发结节也有气道内多发结节，属罕见病例；该患者临床症状也不典型，肿块也无特异性，符合浆细胞性肉芽肿的临床特征。

Bahadori等[23]在首例报道时发现浆细胞性肉芽肿的病理学表现是以浆细胞浸润为主；30年后，Devouassoux-Shisheboran等[30]研究认为本病部分可能起源于肺硬化性血管瘤。浆细胞性肉芽肿镜下基本结构为肉芽肿，在纤维肉芽组织基础上，有弥漫性成熟浆细胞浸润，可伴有少量的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、梭形细胞、巨噬细胞及成纤维细胞等其他炎细胞浸润，小血管增生明显。浆细胞胞质呈嗜碱性，核偏位，染色质排列成轮辐状，核周可见Russell小体和透明样物质，偶见个别浆母细胞，无异常核分裂象。肉芽肿内可见淀粉样物质沉着。病变晚期可见纤维组织增生，透明变性或黏液变性[2,24-25]。免疫组化提示浆细胞呈多克隆性增生，浆细胞中IgG4、IgG水平和IgG4/IgG明显增高[24]。浆细胞性肉芽肿肿块呈局限性浸润性生长，可复发、转移、恶变或转变为淋巴瘤[1,3,5,17,25]。Yano等[31]研究认为，浆细胞性肉芽肿的细胞生长速度较慢，本例患者所谓的“10年慢性支气管炎”有可能与本病有关。

3.3 浆细胞性肉芽肿的治疗 本病可以恶变，因此多主张早期手术治疗。对于已经明确本病或者性质不明但疑为本病的肿块，建议及早手术治疗。手术(包括电视胸腔镜下手术或开胸手术)可以作为确诊和治疗的方法，并且可以行肺叶切除或楔形切除等，若为后者则需切除肿块外约1 cm组织，手术治疗能改善预后。延迟治疗或不完全的手术切除会增加复发率和病死率[3]。部分研究证实，大剂量激素治疗能使肿块缩小，建议初始剂量为1 mg·kg-1·d-1[24,32]；其他药物如甲氨蝶呤、环孢霉素A、环磷酰胺和硫唑嘌呤临床曾经用过，但被证实几乎无效[3,4,32]；放疗可以作为治疗手段，推荐与激素联合使用，但疗效差异很大[1]。

3.4 浆细胞性肉芽肿的预后 Melloni 等[4]认为本病预后与肿块大小、是否存在症状有关，其研究认为肿块(>3 cm)与结节(<3 cm)比较、不彻底切除与彻底切除比较，患者病死率增加7倍；彻底切除后，结节患者的生存率较肿块患者高。药物治疗效果好；手术治疗后多年会有复发的可能，并可因此导致死亡，复发可能与手术切除不彻底有关，因此建议长期随访[4-5,17,29]。该病极为少见，尽管近年来对该病的研究已经有了进展，但是其临床病理特征和理想的治疗方法尚未完全统一，因此还需要更多的研究以便更深入地了解该疾病。

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