心脏再同步化治疗后迟发性左室电极脱位一例报道

袁 敏，郭航远，彭 放，杨 彪，裘宇芳

在慢性心力衰竭发病率逐年增长以致严重危害人类健康的今天，心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)已经成为一种有效的非药物心力衰竭治疗手段。对有适应证的心力衰竭患者，CRT可明显改善其临床症状。CRT术中左室电极的植入非常关键，影响着手术的成败。本文报道了1例通过留置经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)导引钢丝来固定左室电极，但是3年后出现导丝断裂而导致迟发性左室电极脱位的病例。

1 病例简介

患者，男，74岁，2009-02-11因“反复胸闷、气促1年余，加重1周”收住本院心内科。否认既往高血压、糖尿病、高脂血症病史，2008年行冠状动脉造影后排除冠心病。此前1年内患者已先后3次因胸闷、气促加重，夜间不能平卧而住院治疗。入院查体示： 呼吸30次/min，心率98次/min，血压118/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性啰音，心界左侧偏大，心律齐，未发现期前收缩、心音中等，心尖区闻及4/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下2 cm，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性，双下肢中度可凹性水肿；床旁心电图示：窦性心律，完全左束支传导阻滞，ST-T段改变，QRS波长为0.16 s；心脏超声示：左室舒张末期内径(LVEDD)65 mm，射血分数(EF)36%，左房室瓣大量反流。提示左心室扩大，左房室瓣大量反流，房室失同步化，左右心室同步性欠佳，左室机械性失同步，以左室后壁运动延迟最长。初步诊断为“扩张型心肌病，完全左束支传导阻滞，心力衰竭，心功能Ⅳ级”。在呋塞米、螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、地高辛等改善心力衰竭常规药物治疗后，患者胸闷、气促有所改善。于2009-02-18行CRT治疗，植入三腔永久心脏起搏器(圣犹达DDDRV 5596，美国产)。术中行冠状窦静脉逆行造影，可见理想的靶静脉为心侧静脉(见图1)，但心侧静脉较为粗短，圣犹达1156左室电极无法良好地固定于心侧静脉远端，当时亦无其他电极可供选择，因此，为固定电极，将一根PTCA的BMW导丝作为支撑留在了左室电极中(见图2)。患者术后心电图QRS波长缩短为0.12 s，临床胸闷、气促症状明显改善，此后一直未住院治疗，仅服用厄贝沙坦片，并每年行起搏器的随访程控，直至2012-09-29患者再次来本院行起搏器常规随访时发现左室电极阈值明显升高至7.5 V(参考值为2.5 V)，考虑有迟发性左室电极脱位，遂于2012-10-05再次住院，此次患者入院时无任何胸闷、气促等不适症状。查体示：呼吸20次/min，心率79次/min，血压 154/78 mm Hg，口唇不紫绀，颈静脉未见充盈，肺部呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心界仍左侧偏大，心律齐，心音中等，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。胸片示：PTCA指引导丝仍留在心侧后静脉远端，左室电极末端已脱离原起搏位置，放大图像后可见导引钢丝在锁骨下区有小顿折(见图3)；心脏超声示：LVEDD 62 mm，EF 47%，左房室瓣中度反流。患者于2012-10-08行左室电极的调整，术中见左室电极末端已脱离至心侧静脉的近端(见图4)，切开囊袋，取出起搏器后，仔细分离左室电极，拟在原PTCA导丝支撑下调整电极位置，此时发现原留置的BMW导丝已断裂，根据断端长度推测胸片中锁骨下区导引钢丝的小顿折即为离断处。术中暴露导丝断端后，试图拔除电极和导丝，但未成功，遂将原电极连同导丝末端包埋，重新穿刺左锁骨下，植入另一根左室电极，因原心侧后静脉已不可作为靶静脉，故复习原冠状窦静脉造影图片后，选择心大静脉的侧分支作为靶静脉，成功植入圣犹达1256T左室电极(见图5)。术后进行CRT优化后心电图检查示：QRS波长为0.13 s，3个月后随访患者无明显胸闷、气促等不适症状。

注：白箭头为初次植入时靶静脉(心侧静脉)；黑箭头为再次植入时靶静脉(心大静脉侧分支)

图1 冠状窦静脉造影

Figure1 Coronary sinus venography

注：箭头处为留置导丝远端

图2 留置PTCA导丝的CRT术后胸片影像

Figure2 Image after CRT with the guide wire reserved

注：箭头处为可疑顿折处

图3 2012年9月胸片影像

Figure3 Chest radiography in September 2012

图4 左室电极脱位后的胸片影像

Figure4 Image after the LV lead dislocation

注：箭头处为新植入的左室电极

图5 重新植入左室电极的胸片影像

Figure5 Image after inserting a new LV lead

2 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，其病死率居高不下。尽管药物治疗慢性心力衰竭的疗效不断提高，但仍有许多心力衰竭患者症状不能得到有效的缓解，有25%以上严重心力衰竭患者存在心脏收缩的不同步。已有大量的循证医学证据证实了CRT可通过改善左右心室的不同步、左心室收缩的不同步，保持最佳房室收缩间期，从而增加心输出量、减少左房室瓣反流，降低左室容积及左室舒张末压，可有效改善心功能、逆转心室重构和降低心力衰竭患者的住院率、病死率[1-4]。本例患者行CRT前，虽经药物积极治疗，但仍多次因心力衰竭而住院，结合心电图中存在完全左束支传导阻滞、QRS波明显增宽达0.16 s，同时心脏超声显示LVEDD达65 mm、EF 36%、左右心室存在不同步，此患者具备CRT植入的良好适应证。临床治疗结果显示，该患者行CRT后心功能改善明显，胸闷、气促等心力衰竭症状基本消失，此后3年半时间内一直未再住院治疗，明显减少了住院次数。因此，具有CRT适应证(特别是存在左束支传导阻滞)的心力衰竭患者，在选择了合适的心脏靶静脉(如心脏的侧静脉、侧后静脉等)植入三腔起搏器后，能明显改善心功能。

在CRT逐渐应用于临床心力衰竭治疗的同时，由于其操作复杂、技术难度大，经常会导致手术失败。CRT手术成败的关键主要在于左室电极的植入，影响左室电极植入的因素主要为心脏静脉解剖的个体差异，如开口畸形、靶血管成角、太细太粗短或缺如、膈肌刺激等[5]，当然与术者的操作技术水平也密切相关。此外，CRT由于多应用了左室起搏导线，还增添了一些有别于一般起搏器植入的术后并发症，包括冠状静脉损伤、明显的膈肌刺激等，其中左室电极的脱位最多见。在Young等[6]研究中左室电极脱位率达到5.0%。因此在行CRT术时重视冠状静脉造影、操作细致规范、特殊情况采取相应个体化处理策略,可提高左室电极植入的成功率,并使并发症降至最低。为了提高左室电极植入的成功率，在左室电极无法良好地固定在靶静脉且无其他合适电极选择时，丁世芳等[7]和沈法荣等[8]报道的选择留置PTCA导丝来固定左室电极，不失为一种有效的非常规手术方法，可用于靶静脉成钝角、较直、内径粗大或左室电极植入后不易固定且易出现急慢性脱位的患者，因此留置PTCA导丝也成为成功置入左室电极的手术方法之一。本例患者造影结果显示心侧静脉为良好的靶静脉，但因心侧静脉较为粗短，电极与静脉不匹配，导致术中一旦撤出导丝，左室电极头端就因缺乏支撑而马上脱位，反复尝试后均告失败，最终为了取得满意的左室起搏效果和提高手术的成功率，遂将PTCA导丝留置在左室电极中。有了导丝的支撑，可使左室电极良好地固定于靶静脉中，并减少了脱位的几率，得到了满意的起搏阈值，这与陈少伯等[9]的报道一致。本例患者留置PTCA时并未考虑到留置导丝的远期疗效及其带来的并发症，直至患者CRT术后3年余时，出现了左室电极的迟发性脱位，而脱位的原因与留置导丝的断裂、电极失去支撑有关。究其原因，可能为PTCA导丝远端虽柔软但近端较为刚硬，缺乏电极的柔韧性，在日常左肩部反复活动时，受到不断的拉扯而最终导致离断，从而导致左室电极迟发性脱位。

随着新型左室电极(如美敦力公司新研发的具有可伸展环的Attain Star Fix 4195 左室电极等) 的不断创新研发，将PTCA导丝留置以固定左室电极的方法已逐渐淡出行CRT手术者的选择范围，但是正如本文所报道的及对于那些曾经用过此方法的患者而言，远期左室电极脱位、PTCA导丝断裂、阈值升高的并发症仍不容忽视，临床上需加强随访和观察。

1 Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resychronization on morbidty and mortality in heart failure[J].N Engl J Med,2005,352(15)：1539-1549.

2 Wikstrom G,Blomström-Lundqvist C,Andren B,et al.The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial[J].Eur Heart J,2009,30(7):782-788.

3 Goldenberg I,Moss AJ,Hall WJ,et al.Predictors of response to cardiac resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy(MADIT-CRT)[J].Circulation,2011,124(14):1527-1536.

4 史浩颖,金炜,汪芳,等.心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无效原因分析[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1099-1104.

5 臧红云，王冬梅，韩雅玲，等.110例心脏再同步化治疗中左室电极导线置入的临床经验和并发症分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009,23(6)：480-483.

6 Young JB,Abraham WT,Smith AL,et al.Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure:the MIRACLE ICD Trial[J].JAMA,2003,289(20):2685-2694.

7 丁世芳，卢青,陈志楠.留置冠状动脉导丝固定左室电极一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26(2)：177-178.

8 沈法荣,王志军,陈建明,等.心脏再同步治疗术中一些特殊情况的处理[J].中国介入心脏病学杂志,2006，14(2):77-79.

9 陈少伯，姜铁民，梁国庆，等.心室同步化治疗保留左室电极导引钢丝技术的初步探讨[J].介入放射学杂志，2013，22(2)：99-101.