T1和T2期直肠癌淋巴结转移规律及其影响因素研究

包向东，赵军超，卜贺启，潘海强，郁 峰，沈 燕，崔焌辉

中国人群低位直肠癌约占全部直肠癌的70%[1]。近年来，随着直肠癌经肛门局部切除术、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下层剥离术的发展，尤其是经肛门内镜微创切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)设备的更新和技术的成熟，采用局部切除手术治疗早期直肠癌的研究逐渐增多。局部切除术治疗早期直肠癌的最大缺点是不能清扫肿瘤相关引流区域的淋巴结，而淋巴结转移是直肠癌的主要转移方式，也是导致患者术后复发和死亡的重要原因。因此，选择局部切除术治疗的直肠癌患者需要进行严格的筛选。本研究旨在阐述T1、T2期直肠癌淋巴结转移规律及其影响因素，探讨直肠癌局部切除适应证。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)2002年1月—2012年12月浙江省立同德医院和浙江省海盐县中医院收治的并接受根治性手术的原发性T1、T2期直肠癌患者；(2)淋巴结转移阳性患者送检淋巴结数≥1枚；(3)淋巴结转移阴性患者送检淋巴结数≥12枚。

1.1.2 排除标准 (1)复发性肿瘤患者；(2)行姑息性手术患者；(3)行早期直肠癌经肛门局部切除术或经内镜切除术患者；(4)大肠多原发癌患者；(5)术前接受放化疗患者；(6)送检淋巴结数<12枚患者；(7)病历资料不全患者。

1.2 肿瘤T分期标准 根据美国癌症联合会TNM分期标准(第7版)[2]进行肿瘤T分期：肿瘤侵及黏膜下层为T1期，肿瘤侵及肌层为T2期，肿瘤穿透肌层侵及肠周组织为T3期，肿瘤穿透脏层腹膜或肿瘤直接侵及或粘连于其他器官及结构为T4期。

1.3 研究对象 根据以上标准，本研究共纳入116例直肠癌患者，其中男77例，女39例；年龄25～87岁，平均(63.0±5.2)岁；T1期51例，T2期65例。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 所有患者依照全直肠系膜切除(TME)原则进行手术，在直视下用电刀沿直肠周围间隙进行锐性分离，对于中低位直肠癌，将直肠完全游离至盆底肌水平，完整切除直肠系膜，并于肿瘤下缘2 cm处离断直肠；对于高位直肠癌，于肿瘤下缘远端5 cm处离断肠管及直肠系膜。

1.4.2 临床病理因素 肿瘤距肛缘距离、肿瘤最大径、肿瘤侵犯肠管程度由手术医生在标本解剖固定前测量并记录；肿瘤大体类型、组织类型、分化程度及浸润深度在40%的甲醛溶液中固定后由病理科医生取材检查并记录；其他临床病理因素包括患者性别、年龄、术前癌胚抗原(CEA)水平等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验；多因素分析采用二分类多元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转移率 本组116例直肠癌患者发生淋巴结转移24例，总淋巴结转移率为20.7%，T1期、T2期患者淋巴结转移率分别为3.9%(2/51)、33.8%(22/65)，T1期患者淋巴结转移率低于T2期患者，差异有统计学意义(χ2=15.595，P<0.001)。

2.2 单因素分析 T1、T2期直肠癌淋巴结转移与患者的性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤最大径、肿瘤侵犯肠管程度及术前CEA水平无关，与肿瘤大体类型、组织类型、分化程度及T分期有关(P<0.05，见表1)。

表1 T1、T2期直肠癌淋巴结转移与患者临床病理特征关系

Table1 Relationship between lymph node metastasis and clinical pathological features in rectal cancer patients with staging T1 to T2

临床病理因素例数淋巴结转移〔n(%)〕阳性 阴性χ2值P值性别06910406 男7714(182)63(818) 女3910(256)29(744)年龄(岁)13380512 ≤4062(333)4(667) 41～605112(235)39(765) >605910(169)49(831)肿瘤距肛缘距离(cm)06480421 >7478(170)39(830) ≤76916(232)53(768)肿瘤最大径(cm)22340327 <3151(67)14(933) 3～56514(215)51(785) >5369(250)27(750)大体类型68390033 肿块型465(109)41(891) 溃疡型398(205)31(795) 浸润型3111(355)20(645)组织类型77560005 腺癌10016(160)84(840) 黏液腺癌168(500)8(500)分化程度460390000 高分化572(35)55(965) 中分化418(195)33(805) 低分化1814(778)4(222)术前CEA(μg/L)01790672 ≥54410(227)34(773) <57214(194)58(806)肿瘤侵犯肠管程度(%)12150270 ≥308518(212)67(788) <30316(194)25(806)T分期155950000 T1期512(39)49(961) T2期6522(338)43(662)

注：CEA=癌胚抗原

2.3 多因素分析 以单因素分析中差异有统计学意义的临床病理因素，即肿瘤大体类型(肿块型=1、溃疡型=2、浸润型=3)、组织类型(腺癌=1、黏液腺癌=2)、分化程度(高分化=1、中分化=2、低分化=3)及T分期(T1期=1、T2期=2)为自变量，以淋巴结转移为因变量(阳性=1、阴性=0)，进行二分类多元Logistic回归分析发现，肿瘤分化程度及T分期对回归方程的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 T1、T2期直肠癌患者淋巴结转移影响因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for lymph node metastasis in rectal cancer patients staging T1 to T2

βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)大体类型06940537166801972002(0698，5741)组织类型05950810053904631812(0370，8868)分化程度12160477650400113374(1325，8590)T分期19060850503200256727(1272，35577)

3 讨论

淋巴结转移是影响直肠癌复发和患者生存的重要因素，也是选择直肠癌治疗方案的重要依据之一[3-5]。经肛门局部切除术是无淋巴结转移的早期直肠癌目前保留直肠肛门功能理想的手术方式，因此，术前准确判断淋巴结转移情况至关重要。由于直肠黏膜层无淋巴管分布，所以，原位(Tis期)直肠癌不发生淋巴管浸润和淋巴结转移，经肛门局部切除术可达到根治性手术效果。直肠黏膜下层已有淋巴管分布，故癌肿浸润到黏膜下层时即有发生淋巴转移的可能。目前，对T1、T2期直肠癌的局部切除适应证仍存在争议[6]，如何更好地评价直肠癌尤其是早期直肠癌的淋巴结转移情况一直是研究的热点。

目前，用于术前判断直肠癌是否发生淋巴结转移的方法主要有两大类，一类是进行直肠腔内超声、盆腔MRI等影像学检查，另一类是通过对患者原发肿瘤的浸润深度、大小、组织类型、分化程度等临床病理特征来判断淋巴结转移风险。直肠腔内超声被认为是目前判断直肠癌局部分期最准确的影像学诊断技术之一，其判断肿瘤浸润深度的准确率为81.8%，诊断局部淋巴结转移的准确率为73%[7]。盆腔MRI对直肠癌术前分期的判断准确率为84.6%，但对淋巴结转移的诊断准确率仅为39%～95%，不够理想[8]。由于多种因素的影响，不同学者发现的直肠癌淋巴结转移的影响因素不尽相同，甚至常有矛盾之处。叶建新等[9]认为直肠癌淋巴结转移仅与肿瘤浸润深度有关，蔡宏等[10]认为淋巴结微转移与结直肠肿瘤大小相关，屠世良等[11]认为患者年龄、术前CEA水平及肿瘤浸润深度、大体类型、分化程度、大小是结直肠癌发生淋巴结转移的相关因素。

此外，受手术操作技术、术后标本病理检查水平及其他因素的影响，肿瘤根治手术切除标本的淋巴结检出数量和检查数目相差较大，而淋巴结转移情况是TNM分期的重要组成部分，判断淋巴结转移数量的准确与否决定了TNM分期的准确性[12]。美国癌症联合会和美国病理学协会建议至少需要检查12枚淋巴结才能准确判断大肠癌的病理分期[13]。本研究纳入的淋巴结转移阴性患者要求送检12枚以上淋巴结，符合国际标准，病理分期较准确，且仅纳入T1、T2期直肠癌患者，针对性更强。本研究进行的单因素分析结果显示，T1、T2期直肠癌淋巴结转移与患者的性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤最大径、肿瘤侵犯肠管程度及术前CEA水平无关，与肿瘤大体类型、组织类型、分化程度及T分期有关；二分类多元Logistic回归分析发现，肿瘤分化程度及T分期是T1、T2期直肠癌发生淋巴结转移的影响因素，这与大多数研究结果一致[14-16]。

肿瘤浸润深度即肿瘤T分期是影响淋巴结转移最重要的因素已达成共识[9-11，14]，各期直肠癌淋巴结的转移率分别为：T1期0～12%，T2期12%～28%，T3～T4期36%～79%[16]。本组116例直肠癌患者总淋巴结转移率为20.7%，T1、T2期患者淋巴结转移率分别为3.92%、33.8%，T1期患者淋巴结转移率低于T2期患者。虽然T1、T2期直肠癌淋巴结转移率明显低于T3、T4期直肠癌，但T2期直肠癌淋巴结转移率仍在20%以上，而T1期直肠癌亦有一定的淋巴结转移率，行局部切除术的T1、T2期直肠癌患者仍有淋巴结转移可能，有可能遗漏癌灶而导致难以挽回的结局。因此，单独采用肿瘤T分期作为直肠癌局部切除术的适应证并不完全合适，应进一步分析其他与淋巴结转移相关的因素。王颢等[14]认为应对目前沿用的观察指标和判断标准进行重新评估，蔡宏等[10]建议将直肠黏膜下层进一步细分为上、中和下层进行研究。有研究发现，通过三维增强CT检测肿瘤血管密度[17]、行钆磷维塞三钠增强MRI[18]、检测相关分子标记物的表达[19]等可以提高术前结直肠癌淋巴结转移和远处转移的判断准确率，但受检测技术、客观条件等影响，上述检测方法和观察指标尚处于研究阶段，难以在临床全面开展。直肠癌局部切除术无法对直肠系膜淋巴结进行有效清扫，是患者术后复发的最主要原因，但有研究发现在部分实施了根治性手术的直肠癌患者中，即使经常规病理学检查未发现淋巴结转移者仍会发生转移和复发，分析其原因可能与淋巴道、血道、骨髓中存在微小转移灶有关，而常规病理检查方法很难发现[10]。因此，早期直肠癌的转移规律还有待于进一步深入研究。

综上所述，肿瘤分化程度和浸润深度是T1、T2期直肠癌发生淋巴结转移的最主要影响因素，对分化程度较高(高、中分化)的T1期直肠癌可考虑局部切除，但术前应向患者及其家属充分交待局部切除术的利弊，术后需接受严格的随访；而对于分化程度差的T1、T2期直肠癌，因淋巴结转移率和复发率较高，局部切除术只适用于合并严重疾病不能耐受根治性手术患者。

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