弥漫性路易体病住院患者睡眠障碍的护理干预效果分析

彭德珍，赵丽萍，马丽丽，汪健健 盛丽娟

弥漫性路易体病(diffuse lewy body disease,DLBD)是一种广泛累及脑干、间脑、大脑皮质和基底核等部位的神经变性疾病，中枢神经系统多部位弥漫性出现路易体为其病理学特征[1]。长期以来，神经科学者对DLBD与帕金森病痴呆是否是同一种疾病的不同阶段存在较多争议。目前以痴呆为首发症状而后伴随出现波动性认知功能障碍，并反复出现幻视以及原发性帕金森病症状逐渐被采纳作为DLBD的诊断标准[2-3]。DLBD具有与帕金森病相似的病理学基础，睡眠障碍是DLBD患者最常见的症状之一[2-4]。本研究通过对住院的DLBD患者采用匹兹堡睡眠质量调查表[5](PSQI)进行床旁问卷调查，并制定以交叉换床(将DLBD患者与神经内科其他住院患者换床，以避免认知障碍患者处于同一病区同一病房的状况)为基础的护理干预措施，分析DLBD患者睡眠障碍患病率，为改善神经内科住院的DLBD患者睡眠障碍提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年1月—2013年5月，经湘雅二医院临床医学研究伦理委员会和护理部批准，以整群抽样方式选择湘雅二医院神经内科收治的DLBD患者48例作为DLBD组，并用同样方式选择湘雅二医院神经内科同期住院的脑卒中康复期患者48例作为交叉换床组。DLBD组中男29例，女19例；年龄(64.3±4.7)岁；基础疾病(某些患者合并2种及以上)分别为：高血压11例、慢性阻塞性肺疾病6例、冠心病3例、其他疾病6例；汉族45例、少数民族3例(土家族2例，苗族1例)；职业分布为：事业单位20例、公务员12例、企业员工11例、农民1例、无业4例。交叉换床组中男26例，女22例；年龄(67.2±7.5)岁；基础疾病分别为：脑出血22例、脑梗死(含腔隙性梗死)19例、蛛网膜下腔出血7例；汉族47例、苗族1例；职业分布为：事业单位19例、企业员工12例、公务员9例、农民5例、无业3例。DLBD组和交叉换床组患者的纳入标准：(1)经我院神经内科专家确诊为DLBD或处于脑卒中康复期，且夜间入住本科室；(2)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)DLBD或脑卒中康复期患者无亲属或他人陪护；(2)患者存在重度认知障碍或其他严重的基础疾病，经主管医师评估不宜更换床位。DLBD组与交叉换床组患者的性别构成、年龄、民族分布、职业分布比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 问卷调查

1.3.1 调查问卷 以PSQI中文版为基础，征求神经内科专家和统计学专家意见，在预调查的基础上修改后制成。该问卷包括3 部分：第一部分内容为患者的一般情况，包括年龄、性别、民族、家庭住址、职业或退休前职业、陪护状况、入院时间；第二部分为PSQI中文版量表，包括7个条目，所有条目均设置成可评分的问题，分别评估不同维度的睡眠质量(包括主观睡眠质量，睡眠时间、效率、障碍，促眠药物使用情况、白天功能状况，总体评分)，睡眠障碍参考值及其评分标准可根据PSQI评分方法(每个条目最高3分，最低0分，7个条目评分值合计为PSQI总评分，总评分越高，睡眠质量越差，PSQI评分≥8分为我国成人睡眠障碍参考值)；第三部分为睡眠障碍主观归因调查，先由患者本人叙述(认知障碍者由陪护人员叙述)，然后调查人员就常见睡眠障碍的原因进行询问，包括帕金森病症状(主要询问静止震颤、肌肉强直、运动迟缓等因素对睡眠的影响)、焦虑和抑郁情绪、药物依赖情况、病房环境、输液时间、白天睡眠情况、陪护和饮食情况。

1.3.2 调查方法 调查者均为我科高年资护师和中南大学护理学院实习本科护生，采用汉语普通话，熟悉长沙及周边地区方言，外省(江西、湖北、福建)只能用方言交流的患者由同省籍临床实习生或实习护生协助调查者进行沟通；参与调查者均统一培训，按统一的指导语进行问询，调查结束时即行记录。本研究采用同一份问卷进行2次调查(分别于干预前1 d和干预后2 d护理查房时进行)，共发放问卷96份，回收有效问卷96份，有效率为100%。

表1 两组患者一般资料的比较

注：*为t值

2 结果

2.1 两组患者睡眠障碍原因 DLBD组患者自述或由陪护人员代述，其睡眠障碍原因主要包括：睡眠环境改变87.5%(42/48)，夜间输液64.6%(31/48)，静止震颤56.3%(27/48)，白天睡眠过多20.8%(10/48)。交叉换床组患者主观认为其睡眠障碍原因主要包括：夜间输液56.3%(27/48)，白天睡眠过多29.2%(14/48)，睡眠环境改变12.5%(6/48)，对镇静催眠药依赖10.4%(5/48)。

2.2 护理干预前后DLBD组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率比较 护理干预后DLBD组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率均低于护理干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 护理干预前后DLBD组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率比较

Table2 Comparison of the PSQI scores and the prevalence of sleep disorders in patients with DLBD before and after nursing intervention

例数PSQI评分(分)睡眠障碍患病率〔n(%)〕护理干预前4818.7±5.939(81.3)护理干预后4812.5±7.128(58.3)χ2(t)值4.653*5.978P值0.0120.014

注：*为t值；PSQI=匹兹堡睡眠质量调查表

2.3 护理干预前后交叉换床组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率比较 护理干预后交叉换床组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率与护理干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 护理干预前后交叉换床组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率比较

Table3 Comparison of the PSQI scores and the prevalence of sleep disorders in patients with cross- exchange bed group before and after nursing intervention

例数PSQI评分(分)睡眠障碍患病率〔n(%)〕护理干预前489.3±6.811(22.9)护理干预后489.8±5.512(25.0)χ2(t)值-0.396*0.057P值0.6930.811

注：*为t值

3 讨论

DLBD临床症状兼具阿尔茨海默病和帕金森病的特点，即表现出痴呆和静止震颤[1-3]。虽然DLBD占老年痴呆的15%～20%[6]，且在有痴呆症状的神经变性疾病中仅次于阿尔茨海默病，但其作为一种疾病实体仍存在争议，是否为阿尔茨海默病合并帕金森病？路易体病变痴呆是否肯定为非阿尔茨海默病痴呆综合征？医学界专家仍未达成共识。有研究显示，神经内科住院的帕金森病患者睡眠障碍患病率高达96%[7]，阿尔茨海默病患者睡眠障碍患病率达44%[8]，而DLBD患者因存在中枢神经系统的弥漫性病变可能表现出多种类型的睡眠障碍。临床实践中，神经内科通常将收治的疑似DLBD患者与阿尔茨海默病和帕金森病患者归于一类，并将其安置在同一病区。同一病房的失眠患者可能影响其他患者睡眠质量，因此，为进一步了解神经内科住院DLBD患者的睡眠障碍患病率，本研究采用国际通行的PSQI对DLBD患者和脑卒中康复期患者的睡眠障碍进行量化分析，并初步探讨在神经内科住院期间改善患者睡眠障碍的护理措施。

本研究结果显示，神经内科住院DLBD患者的PSQI评分为(18.7±5.9)分，睡眠障碍患病率为81.3%(39/48)，提示DLBD患者睡眠质量差。DLBD患者睡眠障碍患病率略低于帕金森病患者而远高于阿尔茨海默病患者[6，9]。神经内科单一中心研究结果提示，一方面DLBD患者表现出较高的睡眠障碍患病率；另一方面DLBD患者的临床特征更近似于帕金森病[10]。DLBD患者的睡眠障碍原因主要包括睡眠环境改变、夜间输液、静止震颤、白天睡眠过多，此结果虽然是患者自述或由陪护人员代述，但在一定程度上反映了从家庭到院内环境的改变和医源性因素短期内仍是神经内科住院DLBD患者睡眠障碍的影响因素。因此，为了进一步控制环境改变和医源性因素对睡眠的不利影响，本研究对DLBD患者进行以交叉换床为基础的护理干预，结果显示，护理干预后DLBD组患者PSQI评分及睡眠障碍患病率均低于护理干预前，而护理干预后交叉换床组患者的PSQI评分及睡眠障碍患病率与护理干预前无明显差异。提示DLBD患者与脑卒中康复期患者交叉换床可能有助于改善神经内科住院DLBD患者的睡眠障碍，而对脑卒中康复期患者睡眠状况影响很小。

综上所述，本研究初步证实以交叉换床为基础的护理干预措施短期内能有效改善DLBD患者睡眠质量，并为进一步探索改善住院患者睡眠质量的院内护理措施提供了依据。

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5 刘连启,王汝展,刘贤臣，等.老年人睡眠质量及其相关因素研究[J].中国老年学杂志,2002,22(6):437-440.

6 Compta Y,Parkkinen L,O′Sullivan SS,et al.Lewy-and Alzheimer-type pathologies in Parkinson′s disease dementia:which is more important?[J].Brain,2011,134(Pt 5):1493-1505.

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9 康佳迅,曾慧,王平.社区老年人睡眠质量与认知功能的相关性研究[J].中国全科医学,2011,14(4):439-441,445.

10 武百山,马玲,李俊,等.原发性三叉神经痛患者的睡眠质量及其影响因素分析[J].中国全科医学,2010,13(1):39-41.