维持性血液透析患者脉压及脉压指数与心血管疾病事件的相关性研究

徐晓宏，张 苗，王军升

心血管疾病 (CVD)是维持性血液透析 (MHD)患者的主要并发症，病死率较普通人群高10～20倍［1］，是MHD患者死亡的主要原因。众多研究表明，在非终末期肾病 (ESRD)人群中，脉压与患者发生心力衰竭、心肌梗死和心血管死亡密切相关［2－4］。有关研究表明，MHD患者中，主要死于CVD事件者占50%以上［5］，其病死率与血压密切相关［6］，即随着动脉血压增高，存在进展性动脉粥样硬化［7］，脉压则作为评价血管硬化的指标之一。虽然目前国内外关于CVD患者脉压的研究较多［8－9］，但脉压及脉压指数与MHD患者预后的研究较少，本研究旨在探讨MHD患者脉压和脉压指数与CVD事件之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月—2013年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院血液透析中心规律行MHD且病情稳定的患者86例，其中男55例，女31例;平均年龄 (58.1±14.8)岁;平均血透时间 (50.4±21.1)个月;原发病:慢性肾小球肾炎33例，糖尿病肾病27例，高血压肾病18例，多囊肾4例，狼疮性肾炎2例，类风湿性关节炎1例，梗阻性肾病1例。常规透析3个月以上，透析频率2～3次/周，4 h/次。除外瓣膜性心脏病、低血压休克、不能控制的顽固性高血压、急性肾衰竭、活动性出血、药物性肾损害。

1.2 方法 均采用美国Meditch公司生产的ABPM－04血压监测仪进行血压监测。安静休息15 min后，精确测量患者非内瘘侧上肢动脉血压，为保证数据的可比性，所有操作由同一人完成，收缩压、舒张压分别以Korotkoff第1音、第5音为记录值，取透析前4次血压的平均值。脉压=收缩压－舒张压。脉压指数=脉压/收缩压。有效血压读数标准:收缩压70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压40～150 mm Hg，心率30～200次/min。若测量值超出上述范围则视为无效测量，监测仪仍可自动重新测压。根据脉压分为4组:≤40 mm Hg，41 ～60 mm Hg，61 ～80 mm Hg， ＞80 mm Hg;根据脉压指数分为4组:≤0.30，0.31～0.40，0.41～0.50，＞0.50。记录患者血糖、血钙、清蛋白、血红蛋白水平，据MDRD公式计算肾小球滤过率(eGFR)。记录观察期内CVD事件即透析中低血压、透析相关性高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量资料以 ()表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析;MHD患者发生CVD事件的影响因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVD组与非CVD组患者观察指标比较 观察期内发生CVD事件59例 (CVD组)，未发生CVD事件27例 (非CVD组)。CVD组与非CVD组年龄、透析时间、收缩压、脉压、脉压指数、血糖、eGFR比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组性别构成、舒张压、血钙、清蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 不同脉压水平患者观察指标比较 不同脉压水平患者年龄、透析时间、收缩压、舒张压、脉压指数、eGFR及CVD事件发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。其中脉压＞80 mm Hg组患者的年龄较脉压≤40 mm Hg组、脉压41～60 mm Hg组、脉压61～80 mm Hg组患者增大，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压61～80 mm Hg组和脉压＞80 mm Hg组患者的透析时间较脉压≤40 mm Hg组患者延长，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压61～80 mm Hg组和脉压 ＞80 mm Hg组患者收缩压较脉压≤40 mm Hg组和脉压41～60 mm Hg组患者升高，脉压＞80 mm Hg组患者收缩压较脉压61～80 mm Hg组患者升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压61～80 mm Hg组患者舒张压较脉压≤40 mm Hg组和脉压＞80 mm Hg组患者升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05);4组脉压指数两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压41～60 mm Hg组、脉压61～80 mm Hg组和脉压＞80 mm Hg组患者eGFR较脉压≤40 mm Hg组患者降低，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压61～80 mm Hg组和脉压＞80 mm Hg组患者CVD事件发生率较脉压≤40 mm Hg组和脉压41～60 mm Hg组增高，脉压＞80 mm Hg组患者CVD事件发生率较脉压61～80 mm Hg组患者增高，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 CVD组与非CVD组患者观察指标比较Table 1 Comparison of obvervational indicators between CVD group and non－CVD group

2.3 不同脉压指数患者观察指标比较 不同脉压指数患者年龄、透析时间、收缩压、舒张压、脉压及CVD事件发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。其中脉压指数＞0.50组患者年龄较脉压指数0.31～0.40组和脉压指数0.41～0.50组患者增大，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压指数0.41～0.50组和脉压指数＞0.50组患者透析时间较脉压指数≤0.30组患者延长，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压指数0.41～0.50组和脉压指数＞0.50组患者收缩压较脉压指数≤0.30组和脉压指数0.31～0.40组患者升高，脉压指数＞0.50组患者收缩压较脉压指数0.41～0.50组患者升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压指数0.31～0.40组和0.41～0.50组患者舒张压较脉压指数≤0.30组和脉压指数＞0.50组患者升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压指数0.41～0.50组和脉压指数＞0.50组患者脉压较脉压指数≤0.30组和脉压指数0.31～0.40组患者增大，脉压指数＞0.50组患者脉压较脉压指数0.41～0.50组患者增大，差异均有统计学意义 (P＜0.05);脉压指数0.41～0.50组和脉压指数＞0.50组患者CVD事件发生率较脉压指数≤0.30组和脉压指数0.31～0.40组患者升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 MHD患者发生CVD事件影响因素的Logistic回归分析 以有无CVD事件做因变量，以年龄、透析时间、收缩压、舒张压、脉压、脉压指数、血糖、血钙、清蛋白、血红蛋白、eGFR作为自变量，单因素Logistic回归分析结果显示:透析时间、脉压、脉压指数、血红蛋白与MHD患者CVD事件有关 (P＜0.05，见表4)。进一步行多因素Logistic回归分析结果显示:透析时间、脉压、脉压指数、血红蛋白与MHD患者发生CVD事件有回归关系 (P＜0.05，见表5)。

表2 不同脉压水平患者观察指标比较Table 2 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure

表3 不同脉压指数患者观察指标比较Table 3 Comparison of obvervational indicators among patient groups with different levels of pulse pressure index

表4 MHD患者发生CVD事件影响因素的单因素Logistic回归分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

表5 MHD患者发生CVD事件影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for CVD events in MHD patients

3 讨论

近年来，越来越多的临床研究显示脉压与心脑血管疾病的发生和发展有直接的关系，是心脑血管疾病的独立危险因素之一［10－13］，也是临床上很容易获得的反映动脉僵硬度敏感而重要的指标之一。脉压增加是大动脉僵硬度增高、弹性减退的标志［14］。国外研究发现MHD患者的脉压与患者CVD事件及其病死率呈正相关［15－16］。脉压不仅是MHD患者CVD事件的独立危险因素，也是MHD患者预测死亡的强力因素［17］。但因为脉压是收缩压与舒张压的差值，是一个相对值，从理论上讲同一个脉压可以有无数的收缩压与舒张压的组合，因此很难就同一个脉压来评价不同个体间血管僵硬度的差异;另外，脉压的测定也还存在压力波传导放大和人为因素等的影响［18］。因此，基于以上原因，有学者提出了脉压指数的概念［19］。脉压指数由非线性弹性腔理论推导而得，不仅考虑了血管的固有顺应性，而且考虑了血管的动态顺应性。是一个无量纲的值，其＞0，＜1。越接近于1血管顺应性越小，越接近于0血管顺应性越大，所以从理论上讲脉压指数的大小能反映血管顺应性的大小，并经相关研究证实:脉压指数的变化幅度明显小于脉压，且二者存在着明确的相关性，当不同个体脉压相同而收缩压和舒张压不同时，脉压指数的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同，这样，脉压的变化可能较大而脉压指数的变化则相对恒定，也就能更好地反映同一个体血管僵硬度的大小［20－21］。本研究中，MHD患者发生CVD事件者脉压、脉压指数较未发生CVD事件者均升高，多因素Logistic回归分析结果显示脉压、脉压指数均是MHD患者发生CVD事件的独立危险因素之一，且脉压指数与CVD事件相关性更好，这与脉压指数能更好地反映血管硬化的理论符合［20，22］。

CVD事件是影响MHD患者生存质量和生存率的首要因素［23－24］。本研究发现，随着脉压、脉压指数的增大，CVD事件发生率均有明显升高，考虑与ESRD患者的动脉僵硬度增高、脉波速率加快、高血压、容量负荷过高、脂质异常、二价离子的改变、炎性反应、高同型半胱氨酸血症等有关［15，25］。具体机制可能为: (1)MHD患者动脉血压增高时，大动脉中层弹力纤维减少，胶原纤维增加，中层钙盐沉积及内膜粥样硬化，主动脉和大容量血管的动脉硬化度升高，血管壁结构改变，顺应性降低。此外，大动脉具有的弹性贮器作用丧失，使舒张压减低，脉压增大，血管壁结构改变，内皮功能受损，也促发和加重动脉粥样硬化形成，导致脉压进一步加大，故脉压增大和动脉硬化互为转化因果。(2)依据Ross［26］有关理论，ESRD患者早期的各种代谢紊乱、物理、生化、病毒等对动脉损伤的炎性反应是动脉粥样硬化发生发展的病因，而后期动脉硬化的进展及尿毒症环境下各致粥样硬化因素对代谢的紊乱又起了促进作用，动脉粥样硬化本身也是一种炎症过程，故MHD患者广泛存在微炎症状态，即营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征，营养不良容易并发炎症，炎症又可加重营养不良和动脉粥样硬化，激活一系列前炎性因子的产生，并通过影响内皮细胞功能以及氧化应激导致血管的损伤，从而加速心血管动脉粥样硬化病变，进而使脉压增加［27］，营养不良和动脉粥样硬化又可加重炎性反应，如此形成恶性循环。(3)另有研究报道，透析时间越长越容易形成大动脉钙化斑块，因此透析时间也是动脉粥样硬化的影响因素之一［28］。(4)肾性贫血是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，部分中至重度贫血的患者即可出现心力衰竭，肾性贫血的原因主要包括:①促红细胞生成素产生减少或患者对促红细胞生成素反应性降低;②尿毒症毒素影响骨髓造血微环境;③合并营养不良引起的铁、叶酸、维生素B12等缺乏;④合并潜在出血性因素引起的失血;⑤红细胞寿命缩短以及溶血等因素［29－30］。本研究结果显示，MHD患者发生CVD事件与透析时间、脉压、脉压指数、血红蛋白均有关，即MHD患者透析时间越长，脉压、脉压指数越大，贫血程度越重，发生CVD事件的可能性越大，与文献报道一致［16］。MHD患者水钠潴留、肾素增高可致血压升高，进而引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭。因此，有效治疗肾性贫血、控制水钠摄入是减少MHD患者发生CVD事件的有效措施之一。

综上所述，MHD患者普遍存在明显的大动脉弹性减退、血管硬化，随着动脉硬化加重，脉压及脉压指数增大、CVD事件增多。透析时间、脉压、脉压指数、贫血是MHD患者CVD事件的独立危险因素。临床上通过监测MHD患者脉压及脉压指数，早期、客观、准确地控制血压、改善营养状态，可降低MHD患者CVD事件的发生率和病死率，提高MHD患者的生存率和生活质量。本研究是一个单盲、非随机、单中心的临床研究，样本数较少，年龄对于MHD患者CVD事件的独立预测作用未能体现，因此，脉压及脉压指数与MHD患者CVD事件的相关性还需要更大规模、多中心的临床研究进一步证实和探讨。

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