正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变严重程度的相关性*

梁金排，茶春喜，罗仁

正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变严重程度的相关性*

梁金排，茶春喜，罗仁

目的: 探讨正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变严重程度的相关性。

方法： 选择正常高值血压可疑冠状动脉性心脏病（冠心病）住院患者156例，均完善24 h动态血压及冠状动脉造影检查。根据动态血压结果，将患者分为晨峰组（65例）和非晨峰组（91例），比较两组的冠状动脉病变程度。冠状动脉病变程度用病变支数、分型及Gensini总积分表示。

结果： 晨峰组24 h平均收缩压、白天平均收缩压及夜间平均收缩压均高于非晨峰组（P＜0.05）；晨峰组的收缩压晨峰高于非晨峰组（P＜0.05）；晨峰组冠状动脉病变率、三支病变率及C型病变率高于非晨峰组（P＜0.01），而单支病变率和A型病变率低于非晨峰组 （P＜0.01）；晨峰组Gensini总积分显著高于非晨峰组（P＜0.01）；晨峰组非杓型血压节律发生率高于非晨峰组（P＜0.05 ）；多元线性回归分析显示，年龄、24 h平均收缩压及晨峰程度为冠状动脉病变独立影响因素。

结论： 正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变程度密切相关。

冠状动脉病变；血压晨峰； 动态血压；正常高值血压；冠状动脉造影

Methods: A total of 156 patients of suspicious coronary artery disease (CAD) who received coronary angiography and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) were studied. The patients were divided into 2 groups, MBPS group, n= 65 and Non-MBPS group, n=91. The severity of coronary lesions and the classif i cation were measured by the number of vessel involved and Gensini scores, the results were compared between 2 groups.

Results: Compared with Non-MBPS group, MBPS group showed increased 24-hour average SBP, day average SBP, night average SBP, P<0.05 and higher morning surge of SBP, P<0.05. MBPS group presented the higher rate of coronary lesion, 3-vessel disease, type C lesion, P<0.01; higher total Gensini scores, P<0.01 and higher non-dipper blood pressure pattern, P<0.05. Multi regression analysis indicated that age, 24-hour average SPB and MBPS were the independent risk factors for coronary lesions.

Conclusion: The MBPS is closely related to the severity of coronary lesions in patients with normal high blood pressure.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:265.)

正常高值血压在全球范围内发生率较高，与血压正常者相比，其极易进展为高血压。正常高值血压者心血管疾病患病率及死亡率均较高[1]。动态血压能较真实地反映“血压晨峰”（MBPS）现象，即人由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升为较高水平，甚至达到一天内最高的水平，这种清晨血压急剧上升的“血压晨峰”现象是心血管疾病的重要危险因素[2]，并且独立于24 h平均血压。有研究表明正常高值血压人群已经存在动脉僵硬度的增高[3]。本研究旨在探讨正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变严重程度的关系。

1 对象与方法

对象： 顺序入选兵团第一师医院2011-01至2013-04正常高值血压可疑冠心病住院患者156例，男性89例，女性67例；年龄41～81（59.91±11.11）岁；均行选择性冠状动脉造影术（CAG）检查及动态血压监测。根据24 h动态血压监测（ABPM）结果有无血压晨峰现象分为晨峰组（65例）和非晨峰组（91例）。排除标准：①冠状动脉旁路移植术、冠状动脉内球囊扩张术或冠状动脉内支架置入术者；②冠状动脉起源异常、冠状动脉瘘和冠状动脉心肌桥患者；③长期严重失眠的患者。④有明确的糖尿病病史。所有患者均按中国高血压防治指南修订委员会制定要求进行诊断性评估[4]，正常高值血压指收缩压120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压80～89 mmHg。根据相关法规要求，与患者签署“知情同意书”。

一般临床资料：询问饮酒史及吸烟史, 记录年龄、性别、心率、诊所血压、病程； 检测身高、体质量,计算体质量指数（BMI） 。采血前禁食12 h 后次晨采静脉血,测定空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 。

动态血压监测：采用无创性携带式 6100 型动态血压监测仪（德国伟伦公司）,自动监测24 h血压，白天（8:00～24:00）间隔20 min测量一次，夜间（0:01～7:59）间隔30分钟测量一次。若有效血压读数＜80%,或每小时区间内有读数缺漏，则隔日重测。有效血压读数标准：收缩压70～220 mmHg，舒张压40～130 mmHg，脉压20～110 mmHg。系统自动给出24 h、白天、夜间平均收缩压和平均舒张压等指标。

血压晨峰的计算[5]：清晨醒后2 h 内收缩压的平均值与夜间睡眠时最低平均收缩压的差值≥35 mmHg , 其中夜间睡眠时最低平均收缩压等于夜间收缩压最低值及其前后共3 次收缩压的平均值。舒张压晨峰计算同收缩压。

冠心病诊断及病变分析：入选患者均选择性冠状动脉造影术，采用标准Judkins 法，取多体位投照，由两名经验丰富介入心脏专家独立交叉完成，采用目测与QCA定量冠状动脉分析程序相结合测定冠状动脉直径，累及主要冠状动脉及其分支≥50%为有意义病变。病变部位主要分为左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉（累及左主干时，按同时累及左前降支和左回旋支来计算）；累及的主要冠状动脉支数为病变支数，分单支、双支及三支病变。根据1988 年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉病变分型，将病变分为A、B、C 3型[6]。采用Gensini积分法[7]，作为冠状动脉狭窄程度的判断指标。

统计学方法：应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以表示，均数间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验分析。血压晨峰与冠状动脉病变相关分析采用Pearson相关检验，多因素分析采用多元线性回归，冠状动脉病变严重程度比较采用Wilcoxon秩和检验, 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

一般临床资料： 两组患者年龄、性别构成、饮酒、吸烟、诊所血压、病程、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C及BMI差异无统计学意义。表1

表1 两组患者一般临床资料

表1 两组患者一般临床资料

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 (男/女) 年龄 (岁) 饮酒 (年) 吸烟 (年) 病程 (年) 诊所血压 (mmHg)非晨峰组 91(52/39) 60.6±4.8 5.6±1.4 14.8±2.8 6.5±2.3 130.5±4.4/75.8±6.4晨峰组 65(37/28) 61.5±4.4 5.8±0.9 15.0±2.7 7.3±3.1 133.5±4.8/76.5±5.9组别 空腹血糖 (mmol/L) 体质量指数 (kg/m2) 甘油三酯 (mmol/L) 总胆固醇 (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L)非晨峰组 5.1±0.6 23.9±2.2 1.6±0.3 4.8±0.8 1.2±0.2 2.9±0.7晨峰组 4.9±0.6 24.7±2.6 1.8±0.4 4.6±0.9 1.1±0.3 3.1±0.9

动态血压参数：晨峰组24 h平均收缩压、白天平均收缩压及夜间平均收缩压高于非晨峰组，差异有统计学意义（P＜0.05），晨峰组收缩压晨峰高于非晨峰组（P＜0.05）；两组各时段平均舒张压和舒张压晨峰比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。表2

冠状动脉病变特征：晨峰组冠状动脉病变53例所占比例81.5%；高于非晨峰组58例，所占比例63. 7%（P＜0.01）；晨峰组单支病变率低于非晨峰组（P＜0.01），而三支病变率显著高于非晨峰组（P＜0.01）,差异均有统计学意义；晨峰组A型病变率低于非晨峰组，而C型病变率高于非晨峰组（P＜0.01）（表3）。Gensini总积分的比较，晨峰组（44.95±8.57）显著高于非晨峰组（21.21±6.43，P＜0.01）。

表2 两组动态血压监测指标

表2 两组动态血压监测指标

注：与非晨峰组比较*P＜0.05。余注见表1

组别 例数 ） 平均舒张压（mmHg）24h 白天 夜间 晨峰 24h 白天 夜间 晨 峰非晨峰组 91 126.8±3.8 130.8±4.8 114.5±8.3 14.1±5.8 75.6±3.4 81.4±3.9 70.6±5.4 3.7±2.6晨峰组 65 134.7±4.5* 138.2±5.7* 125.2±7.2* 32.9±3.4* 74.5±4.7 79.8±4.6 71.5±4.9 9.6±3.9

表3 两组患者冠状动脉病变特征比较[例（%）]

动态血压昼夜节律: 晨峰组非杓型血压节律比例47.7%（31例）高于非晨峰组31.9%（29例），差异有统计学意义（P＜0.05 ），晨峰组杓型血压节律比例52.3%（34例）与非晨峰组68.1%（62例）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

冠状动脉病变程度的Pearson相关分析 : 冠状动脉病变分别与年龄、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体质量指数、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、晨峰程度作Pearson相关分析，冠状动脉病变程度（Gensini总积分）与晨峰程度（r=0.886，P＜0.01）、24 h平均收缩压（r=0.858，P＜0.01）、年龄（r=0.798，P＜0.01）、低密度脂蛋白胆固醇（r=0.784，P＜0.05）及空腹血糖（r=0.801，P＜0.05）呈正相关。

多元线性回归分析: 以冠状动脉病变程度（Gensini总积分）为因变量，年龄、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体质量指数、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、晨峰程度为自变量进行多元线性回归分析，结果显示年龄、24 h平均收缩压及晨峰程度为冠状动脉病变独立影响因素。表4

表4 冠状动脉病变程度（Gensini总积分）的多元线性回归分析

3 讨论

虽然在不同性别、年龄、种族之间的正常高值血压发生率不同，但研究结果显示[8]，正常高值血压非常普遍，其发生率为36.0%。正常高值血压的主要危害是发展为高血压以及其引发血管、心脏及肾脏等病变。胡小亮等[9]研究结果表明，正常高值血压患者动脉弹性降低，僵硬度明显增加。正常高值血压患者常表现为大动脉顺应性下降，颈动脉内膜中层厚度增加和冠状动脉钙沉积增多[10]。近年以来，ABPM越来越广泛应用，与诊室血压相比，ABPM可以更好地预测心血管事件的风险。无论血压正常者还是高血压患者，清晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升，并在较短时间内（2～4 h）达到较高的水平，即为血压的晨峰。胡小亮等[11]研究表明，血压晨峰与年龄、24 h收缩压、空腹血糖呈正相关，是影响血压晨峰的主要危险因素。

有关ABPM的临床研究显示[12]，血压晨峰与心脑血管病事件好发于清晨时段有着密切的关系，其发生机制与神经体液因素有关，即血压晨峰的发生主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关[13]。本研究结果为，晨峰组收缩压晨峰显著增高，且24 h、白天及夜间平均收缩压均显著高于非晨峰组。提示

24hABPM有利于发现血压晨峰，且血压晨峰现象主要是指收缩压血压晨峰。正常高值血压的主要危害是发展为高血压，而高血压是加速动脉粥样硬化发展的重要危险因素。有关原发性高血压合并冠心病患者冠状动脉病变特点分析显示[14]，高血压组心肌梗死发生率、病变血管支数、三支病变率均显著高于非高血压组，有显著性差异。

范泉等[15]研究结果表明，冠心病合并高血压病组的血压晨峰水平、冠状动脉病变支数及冠状动脉狭窄积分均显著高于单纯冠心病组，且血压晨峰控制差的冠状动脉病变程度较控制良好的患者病变明显加重。本研究结果显示，正常高值血压晨峰组的冠状动脉病变率、冠状动脉病变支数、Gensini总积分均高于非晨峰组，且C型病变率显著高于非晨峰组。血压晨峰对血管内皮造成损伤，促进了冠状动脉硬化的发展。其可能的机制为[16]:①清晨血压明显升高，使血管壁剪切力和机械应力增加，对血管内皮及其功能的损害更严重。②血压晨峰可使血液粘滞度增加，进而导致血管切应力下降及一氧化氮释放减少，易于形成易损斑块。③ 血压晨峰使靶器官长时间处于血压高负荷状态。④清晨时段血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等缩血管物质分泌增加。这些因素均会促进动脉粥样硬化的发展。胡小亮等[9]研究结果显示，正常高值血压组非杓型节律比例高于理想血压组，低于高血压组。本研究结果提示正常高值血压者晨峰组非杓型血压节律比例高于非晨峰组。这表明晨峰组患者存在一定程度的自主神经功能紊乱，导致交感神经系统激活，血压昼夜节律异常，使心血管系统长期处于高水平负荷状态，更容易诱发急性心脏事件,导致和加重冠状动脉病变[17]。本研究通过Pearson相关分析，发现冠状动脉病变程度与血压晨峰程度、24 h收缩压、年龄、低密度脂蛋白及空腹血糖呈正相关。多元线性回归分析显示，血压晨峰程度与冠状动脉病变独立正相关，提示血压晨峰程度是冠状动脉病变的独立影响因素。

综上所述，正常高值血压者血压晨峰与冠状动脉病变的严重程度密切相关，对于这部分特殊人群监测ABPM对预防靶器官损害具有重要的临床意义。因此，早期干预正常高值血压者必定能带来更多的临床获益。目前，对正常高值血压人群进行必要生活方式干预，主要包括戒烟、限酒、饮食调节、减轻体质量及适量运动，并在必要时给予药物干预。

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Relationship Between Morning Blood Pressure Surge and Severity of Coronary Artery Lesions in lndividuals With Normal High Blood Pressure

LIANG Jin-pai, CHA Chun-xi, LUO Ren.
Shihezi University School of Medicine, Shihezi (832002), Xinjiang, China

Objective: To investigate the relationship between morning blood pressure surge (MBPS) and severity of coronary artery lesions in patients with normal high blood pressure.

Coronary artery lesion; Morning blood pressure surge; Ambulatory blood pressure monitoring; Normal high blood pressure; Coronary angiography

2013-10-22）

（编辑：汪碧蓉）

新疆生产建设兵团第一师科技局科研计划课题资助项目（项目编号2013YL12）和新疆生产建设兵团卫生局科研计划课题资助项目

（2013DW12）

832003 新疆维吾尔自治区石河子市，石河子大学医学院（梁金排）； 石河子大学第四附属医院暨兵团第一师医院 心血管病科一病区（茶春喜、罗仁）

梁金排 硕士研究生 主要从事心血管临床及基础研究 Email: 630688119@qq.com 通讯作者：茶春喜 Email: luoren13899856713@163.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 04-0265-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.007