两种手术方式治疗重症颅脑损伤的临床效果比较

罗林　唐尤佳　柯尊良　杨枫　胡炜　淦作松

[摘要] 目的 探讨常规性骨瓣开颅减压手术与标准大骨瓣开颅减压手术治疗重症颅脑损伤的临床效果。 方法 选取2012年5月～2013年5月本院收治的重症颅脑损伤患者43例，将其分为观察组和对照组，观察组23例采用标准大骨瓣开颅减压手术进行治疗，对照组20例采用常规性骨瓣开颅减压手术进行治疗，比较两组的临床疗效及术后并发症情况。 结果 治疗后观察组疗效优于对照组（P<0.05），观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 标准大骨瓣开颅减压手术治疗重症颅脑损伤有较好的疗效，优于常规性骨瓣开颅减压手术。

[关键词] 常规性骨瓣开颅减压手术；标准大骨瓣开颅减压手术；重症颅脑损伤；临床疗效

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0173-03

重型颅脑损伤经常会伴随有严重脑水肿以及恶性颅内高压出现，进行保守性治疗的效果往往并不理想，需要去除骨瓣并减压，同时还要彻底清除颅内血肿以及失活的组织[1]。常规性手术中的操作方式以及对骨瓣的去除是难以满足要求的。本研究应用标准大骨瓣开颅减压手术对重症颅脑损伤患者进行治疗，同时与常规性去除骨瓣减压手术进行比较，分析这两种手术方式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2013年5月本院收治的重症颅脑损伤患者43例，将其分为观察组和对照组。其中观察组23例中，男性15例，女性8例，年龄15～69岁，平均42.6岁，患者采用标准大骨瓣开颅减压手术进行治疗；对照组20例中，男性12例，女性8例，年龄18～74岁，平均43.9岁，患者采用常规性骨瓣开颅减压手术进行治疗。两组患者的性别、年龄、瞳孔变化以及血肿部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床症状及致伤原因

应用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者进行评分[2]，其中3～5分的患者有19例，6～8分的患者有24例。患者主要的致伤原因：车祸致伤21例，坠落致伤15例，受到重物砸击致伤7例。经过头颅内部CT检查[3]后发现患者头颅损伤的主要类型有：广泛性脑挫裂伤5例，颅内血肿和脑肿胀11例，急性硬膜下出现血肿并伴随脑挫裂伤9例，急性脑内血肿并伴随脑挫裂伤10例，脑内出现多发血肿8例。对患者的瞳孔进行检查[4]，发现双侧瞳孔出现散大，同时对光反应消失的患者有17例，单侧瞳孔出现散大患者有22例，双侧瞳孔出现多变现象的患者有4例。

1.3 方法

观察组和对照组患者在手术前都要按照对重症颅脑损伤进行治疗的相关原则给予一定的对症治疗，同时要做好手术准备。所有患者都要在气管内进行插管的全身麻醉下[5]进行手术。观察组采用标准大骨瓣开颅减压手术，去除骨瓣12 cm×15 cm，手术切口由耳前1 cm处开始，向上到顶结节的位置转而向内上方到中线旁的2 cm处，再平行向前直到额头位置发际的前方[6]。打开颅骨的窗前界直至额极位置，下界要平颧弓，后部要到达乳突的前方，蝶骨脊处要向深部进行咬除，将蝶骨的平台显露出来，同时要将颞底部去骨的范围尽量扩大。多边弧形将硬脑膜切开，以使得额叶前的中部同外侧裂、底部、颞叶的底部以及颞极可以充分暴露[7]。将血肿以及挫裂伤致坏死的脑细胞进行彻底清除，应用颞肌的筋膜减张对硬膜进行修补。对于脑压仍然高或者发生了脑膨出现象的患者，可以采用颞极额极切除同时去除大骨瓣的方式。对于由于巨大的血肿而引发的脑肿胀现象经过手术治疗后减压的效果较为明显，手术后脑组织无明显肿胀现象的患者可以考虑把骨瓣放回，然而重型颅脑损伤就尽量不要将骨瓣放回。应用人工脑膜或颞筋膜进行修补性的减张缝合。对照组在手术过程中选择颞顶或者颞额位置进行马蹄形切口，应用常规的方式将骨瓣去除6 cm×8 cm，将颅内部的病灶进行清除之后便对脑硬膜进行扩大性的减张缝合。两组患者均常规放置引流管。

1.4 疗效标准

手术后对患者进行6个月的随访，采用GCS对治疗效果进行评定[8]，将结果分为死亡、植物生存、重残、中残、恢复良好五个等级。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

观察组患者的疗效优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后并发症的比较

观察组患者手术后出现再次手术、脑切口疝、迟发性血肿、切口处脑脊液漏及急性脑膨出等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

应用常规性骨瓣开颅减压手术与应用标准大骨瓣开颅减压手术对重症颅脑损伤患者进行治疗，其疗效呈现出明显的差异。观察组的治疗效果优于对照组，并发症发生率低于对照组。

对重症颅脑损伤患者进行手术治疗时，标准大骨瓣开颅减压手术在降低颅内高压和控制病情恶化、降低死亡率等方面都优于常规性去骨瓣减压手术。标准大骨瓣减压手术有以下几方面的优点：①暴露的范围较广，能够对挫裂的伤灶以及坏死、血肿的脑组织进行较为广泛的清除；②容易对矢状窦、横窦以及桥静脉出现破裂及早发现并且有效地进行控制；③骨窗的面积较大，并且较低，能够对侧裂区域的血管进行充分的减压，从而使得脑静脉的受压现象得到一定的缓解，从而减轻脑血管的痉挛现象，有利于有效地减少手术后出现的脑水肿或脑梗死现象，从而使致残率以及致死率得以降低；④有利于脑疝的复位，在手术过程中由于颅中窝的充分暴露，使得侧脑室的形态可以得到基本恢复，这使得中线结构的复位，尤其是疝出颞叶的沟回有充分的回纳空间，从而有效缓解脑干压迫的现象，有利于患者手术后苏醒；⑤去骨瓣的同时用帽状腱膜、颞肌筋膜以及人工的硬膜对硬膜腔进行扩大和修补，这样可以有效地预防硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，从而减少术后粘连、切口疝、切口处脑脊液漏、脑血管痉挛等现象的发生[9]。endprint

常规性骨瓣开颅减压手术是按照挫裂伤或者血肿的位置采取骨窗的减压，不能将颅内的血肿、坏死的脑组织彻底地清除。由于没有对减压窗开到足够大，尤其是没有将蝶骨嵴的中外侧有效地咬除，所以容易出现外侧裂的静脉出现回流障碍、脑膨出、脑缺血以及脑组织的嵌顿等现象，因此，在手术中将外侧裂进行充分暴露是非常重要的。标准大骨瓣开颅手术可以充分将外侧裂的血管显露出来，从而减轻骨窗的前下方对于侧裂位置血管的压迫，使得减压的区域中局部血流出现增多现象，可以有效地改善脑部供血供氧，对由于脑部缺氧导致的脑部微循环以及代谢出现障碍的情况进行纠正，有效缓解脑水肿现象，减缓颅内压，从而达到减压的目的。

综上所述，对颅脑出现重症损伤的患者采用标准大骨瓣减压手术进行治疗，同时在手术前、手术中以及手术后对患者进行正确处理可以有效地降低患者的伤残率和死亡率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王学荣，路宁，张健.两种去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤效果比较[J].宁夏医科大学学报，2012，34（11）：94-96.

[2] 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24（2）：153-154.

[3] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神外科杂志，2004，20（1）：37-40.

[4] 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，2008，24（30）：51-52.

[5] 邢永国，孟伟英.标准大骨瓣减压术的临床应用[J].中国医药导报，2008，5（30）：51-52.

[6] 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2001，17（3）：187.

[7] 顾建华，张勇，严书德. 标准大骨瓣减压联合天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的体会[J].临床外科杂志，2005，37（3）：34.

[8] 孙志扬，刘中民，刘建军，等.重型颅脑外伤合并多发伤的救治[J].中华急诊医学杂志，2005，14（2）：112-113.

[9] 万学红，姚巡，卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415.

（收稿日期：2013-11-01 本文编辑：郭静娟）endprint

常规性骨瓣开颅减压手术是按照挫裂伤或者血肿的位置采取骨窗的减压，不能将颅内的血肿、坏死的脑组织彻底地清除。由于没有对减压窗开到足够大，尤其是没有将蝶骨嵴的中外侧有效地咬除，所以容易出现外侧裂的静脉出现回流障碍、脑膨出、脑缺血以及脑组织的嵌顿等现象，因此，在手术中将外侧裂进行充分暴露是非常重要的。标准大骨瓣开颅手术可以充分将外侧裂的血管显露出来，从而减轻骨窗的前下方对于侧裂位置血管的压迫，使得减压的区域中局部血流出现增多现象，可以有效地改善脑部供血供氧，对由于脑部缺氧导致的脑部微循环以及代谢出现障碍的情况进行纠正，有效缓解脑水肿现象，减缓颅内压，从而达到减压的目的。

综上所述，对颅脑出现重症损伤的患者采用标准大骨瓣减压手术进行治疗，同时在手术前、手术中以及手术后对患者进行正确处理可以有效地降低患者的伤残率和死亡率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王学荣，路宁，张健.两种去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤效果比较[J].宁夏医科大学学报，2012，34（11）：94-96.

[2] 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24（2）：153-154.

[3] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神外科杂志，2004，20（1）：37-40.

[4] 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，2008，24（30）：51-52.

[5] 邢永国，孟伟英.标准大骨瓣减压术的临床应用[J].中国医药导报，2008，5（30）：51-52.

[6] 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2001，17（3）：187.

[7] 顾建华，张勇，严书德. 标准大骨瓣减压联合天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的体会[J].临床外科杂志，2005，37（3）：34.

[8] 孙志扬，刘中民，刘建军，等.重型颅脑外伤合并多发伤的救治[J].中华急诊医学杂志，2005，14（2）：112-113.

[9] 万学红，姚巡，卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415.

（收稿日期：2013-11-01 本文编辑：郭静娟）endprint

常规性骨瓣开颅减压手术是按照挫裂伤或者血肿的位置采取骨窗的减压，不能将颅内的血肿、坏死的脑组织彻底地清除。由于没有对减压窗开到足够大，尤其是没有将蝶骨嵴的中外侧有效地咬除，所以容易出现外侧裂的静脉出现回流障碍、脑膨出、脑缺血以及脑组织的嵌顿等现象，因此，在手术中将外侧裂进行充分暴露是非常重要的。标准大骨瓣开颅手术可以充分将外侧裂的血管显露出来，从而减轻骨窗的前下方对于侧裂位置血管的压迫，使得减压的区域中局部血流出现增多现象，可以有效地改善脑部供血供氧，对由于脑部缺氧导致的脑部微循环以及代谢出现障碍的情况进行纠正，有效缓解脑水肿现象，减缓颅内压，从而达到减压的目的。

综上所述，对颅脑出现重症损伤的患者采用标准大骨瓣减压手术进行治疗，同时在手术前、手术中以及手术后对患者进行正确处理可以有效地降低患者的伤残率和死亡率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王学荣，路宁，张健.两种去大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤效果比较[J].宁夏医科大学学报，2012，34（11）：94-96.

[2] 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24（2）：153-154.

[3] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神外科杂志，2004，20（1）：37-40.

[4] 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，2008，24（30）：51-52.

[5] 邢永国，孟伟英.标准大骨瓣减压术的临床应用[J].中国医药导报，2008，5（30）：51-52.

[6] 江基尧，于明琨，朱诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2001，17（3）：187.

[7] 顾建华，张勇，严书德. 标准大骨瓣减压联合天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的体会[J].临床外科杂志，2005，37（3）：34.

[8] 孙志扬，刘中民，刘建军，等.重型颅脑外伤合并多发伤的救治[J].中华急诊医学杂志，2005，14（2）：112-113.

[9] 万学红，姚巡，卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415.

（收稿日期：2013-11-01 本文编辑：郭静娟）endprint