ESD术后并发症及处置

刘 莉 史 维

ESD术后并发症及处置

刘 莉1史 维2

内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）作为消化道早癌及癌前病变的标准治疗方式已被广泛接受，但其技术要求较高，操作时间较长，故并发症的发生率较高。其常见并发症有出血、穿孔、狭窄及术后感染等，本文就ESD并发症危险因素、围手术期准备、预防及处理措施作一详述。

内镜黏膜下剥离术；并发症；危险因素；消化道肿瘤；早期治疗

随着内镜技术的发展，与传统手术相比具有微创、显效等特点的内镜下切除术已被广泛认可。目前常用的内镜下切除术包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术等。对比外科手术，ESD能够减少术后并发症，缩短住院时间，同时可以一次性切除直径较大或溃疡型的消化道肿瘤并且可以降低局部复发，但是其唯一不足是操作过程复杂，操作时间长，导致如术后的出血、穿孔等并发症明显较高，这是阻碍ESD广泛开展的原因之一。因此，本文拟对ESD常见并发症及其处置做一详述。

一、出血

1.定义

出血是ESD治疗过程中最常见的并发症，发生率约3%～7%[1]，包括术中出血（intraprocedural bleeding）和迟发性出血（delayed bleeding）。术中出血是指ESD操作过程中的任何出血；迟发性出血是指术后0～30 d需要输血或手术干预的出血以及术后血红蛋白较术前降低超过20 g/L者[2]，多表现为呕血或黑便，绝大多数的延迟性出血发生于ESD术后12 h内。Kim[3]等详细定义了术后迟发性出血的标准：①症状：呕血、黑便、头晕等不适；②血红蛋白下降>20 g/L；③血压下降>20 mmHg或心率增加>20/min；④胃镜检查提示ESD术后溃疡出血（ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型），以上指标至少满足2项。

2.术中出血

（1）影响因素：术中出血主要与病变部位有关，常见于胃部病变，Toyonaga T[2]等研究显示胃出血率约为1.8%～3.6%，而结直肠出血率仅1.7%～1.9%，食道出血率几乎为0%。Oda[4]等研究发现病灶位于胃中上三分之二者术中出血的发生率比胃下三分之二者高（8%vs 3%）；Okano[5]等发现贲门-胃底部是ESD术中出血的独立危险因素，可能系胃上部血管较下部血管直径粗，而且数量多，同时缺乏浆膜层和肌层较薄有关，因其解剖结构、管腔生理性蠕动的特点以及受到呼吸、心跳的影响等，导致在该部位ESD空间小、视野受限、需要内镜翻转操作等因素，增加了术者的操作难度及操作时间。

（2）处理和预防

处理：①药物止血，在剥离的过程中，少量渗血可直接用0.9%Nacl溶液或2%冰去肾上腺素[6]冲洗创面，使微血管收缩而且可明确出血部位进一步止血。其不良反应少见，但对于高龄合并心血管疾病患者需谨慎，Kim[7]等报道因使用肾上腺素造成一例86岁患者心肌梗塞；Probst[8]等使用肾上腺素导致85岁合并心血管疾病的患者在ESD术后广泛性心肌缺血。②氩离子凝固法（argon plasma coagulation，APC）是一种与黏膜组织非接触类型的止血方法，通过前方或侧方的探头喷洒氩气以凝固组织达到止血目的，对于在术中及术后创面的渗血较为有效（通常采用流量1.8 L/min，45 w功率）[9]。APC会造成部分组织损伤，可以通过止血部位黏膜下注射缓解[10]。其缺点是在止血过程中会产生较大的烟雾，影响操作视野，往往需要频繁的吸除，对搏动性出血无效。③电凝：对于直径<2 mm的血管使用高频电刀端或热活检钳电凝止血，尤其是可见血管出血及血管聚集的情况。但反复、多次的电凝止血可能会造成组织损伤，甚至导致消化道穿孔、幽门梗阻等严重后果。④止血钳，对直径>2 mm的血管可通过夹闭血管及周围组织进行电凝止血，但是该法会降低黏膜下层的隆起高度，易引发穿孔。⑤止血夹，止血夹可以有效控制创面出血且不会造成组织损伤，但是可能影响切刀的操作，阻碍术者的操作视野及妨碍其他部位的止血，其主要用于ESD术后创面裸露的较大血管的预防出血及术中其他内镜止血方法难以控制的较大量的出血。

预防：①黏膜下层中有较大的血管，盲目的剥离会明显增加出血的风险，术前使用多层增强CT以及wall-carving成像技术[11]、红外线显像技术（infrared imaging）[12]可以有效识别黏膜下血管结构从而减少出血率。②术中黏膜充分抬起和靠近可视血管适当深度切除十分重要，可有目的性的剥离及针对较大的裸露血管进行预止血。③反复的术中黏膜下注射有助于预防ESD术中出血的发生[13]。黏膜下注射可将病灶充分抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少出血、穿孔等并发症的发生。常用的注射剂有生理盐水（含少量肾上腺素和靛胭脂）、甘油果糖、透明质酸等。医用凝胶[14]（如α-氰基丙烯酸正丁酸）成为近年研究热点，可有效控制出血、穿孔等并发症。

3.迟发性出血

（1）影响因素：Chung[15]等研究发现迟发性出血危险因素包括有病变位置（胃上三分之一）、大小（≥4 cm）、形状（扁平型）和复发肿瘤。Okada[16]等研究发现切除标本的宽度≥40 mm高危因素。Jang[17]等报道病理类型是术后出血的独立危险因素，癌变比不典型增生组织出血率高。Toyokawa[18]等研究发现操作时间长和年龄>80岁是术后出血的危险因素。Higashiyama[19]等研究进一步证实手术时间大于75 min是高危因素，原因可能是会影响ESD术后恢复，造成难愈合的溃疡或其他不良反应。操作者内镜工作经验同样重要，从事ESD少于5年为出血发生的高危因素[20]。施行ESD的医生必须充分熟悉ESD术中处理器械与操作的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。

（2）处理和预防

处理：迟发性出血一旦发生，应在急诊内镜下行止血治疗；如出血量过多应及时补充血容量；如仍不能控制，需转外科治疗。

预防：①Mukai S[21]等研究术后将凝固血管联合选择性动脉剪切可有效防止术后出血。②医用凝胶：如氰基丙烯酸酯[14]、猪源纤维蛋白粘合剂[22]等可有效减低术后出血率。③术后24 h内绝对卧床，常规心电监护，注意观察患者腹部体征、大便颜色及性状。④药物，术后使用PPI是最佳降低延迟性出血率的方式[23]，术前使用并不会有更好的获益[24]。大部分延迟性出血发生在ESD术后24 h以内，但是也可以发生在术后2周以外，故PPI药物治疗至少2周，如果因ESD造成溃疡面>4 cm应延长至8周[25]。Uedo[26]等研究表明PPI明显优于H2受体拮抗剂预防ESD术后延迟性出血。对广泛慢性萎缩性胃炎背景的患者因ESD造成的出血，无论是PPI制剂或H2受体拮抗剂效果有限。而且对于接受抗凝治疗的患者，单用PPI不能减少术后出血的风险，PPI联合胃黏膜保护剂则可以有效的减少接受抗凝治疗患者发生术后出血的风险[27]。胃黏膜保护剂瑞巴匹特在治疗因ESD造成的溃疡及术后出血效果优于PPI制剂，但长期效果仍待评估[28]。

5.特殊类型病人

随着ESD术适应症的增加，患者可能合并多种基础疾病、高凝等情况，由此产生并发症的几率增加，如何掌握这些人群的适应症和术前准备，以日益受到大家的关注。①合并肝硬化，应注意掌握指针，对于Child-Push分级（B或C），INR>1.33和（或）血小板<10.5×109是出血高危因素需谨慎选择手术[29]。②合并心脑血管疾病（如心房纤颤、缺血性心肌病、心瓣膜病、病态窦房结综合症、脑梗塞或深静脉血栓、肺栓塞、植入起搏器患者），因多长期服用抗凝药物，使得术中及术后均有高出血风险，故需询问患者服药史及评估出血风险。Tsuji[20]等研究表明患者服用抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体类药物会导致术后出血的风险增加。其研究组建议为了减少手术过程中和术后出血，术前停用抗血小板药物（如阿司匹林术前3 d停用，氯吡格雷术前5 d停用），待术后评估无出血风险时恢复使用；对于抗凝药物如华法林等，建议术前3～4 d停用（如必须使用，可使用肝素替代），并且通过检测国际标准化比值（INR）评价是否可以进行ESD；而使用糖皮质激素及非甾体类药物的患者，建议术前1周停用，在术后1周重新服用。值得注意的是最新的研究表明，对于必须接受抗凝治疗，又需接受ESD手术的患者，可使用肝素替代，但肝素替代治疗同样会增加术后出血风险[30]。③合并高血压患者宜将收缩压控制在150 mmHg以下。④合并慢性肾病，尤其是同时接受血液透析的患者系术后出血的独立危险因素，可能与慢性肾病合并心脏疾病、肾性贫血、血小板下降、凝血功能异常等多重因素会加重术后出血，建议在术后第一天常规复查胃镜可有效避免术后出血，但仍需进一步研究[31]。

二、穿孔

1.定义

穿孔是ESD最严重的并发症之一，若未及时处理可出现严重气腹、纵膈气肿或腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎等，发生率约为1%～7%，包括术中穿孔和延迟性穿孔。Fujishiro等[32]研究显示，术中穿孔率为5.5%（11/200），而迟发性穿孔仅为0.5%（1/200）。穿孔的诊断依赖于内镜发现及术后的腹部平片或CT检查。一旦发现穿孔，应尽快确定穿孔部位并封闭创口以防止严重的腹膜炎及其他器官损伤。尽管有不少成功治疗ESD并发穿孔的报道，但目前国际上仍没有统一的治疗指南。

2.术中穿孔

（1）影响因素：穿孔与病变部位、肿瘤直径、有无溃疡、浸润深度、手术时间、患者年龄相关。位于大肠病变者穿孔率高于胃部病变者。Saito等[33]研究了200例行ESD治疗的大肠癌的患者，穿孔发生率为5%（10/200），不同部位的大肠癌穿孔率无显著差异。Saito等[34]研究表明，胃中上2/3病灶穿孔率明显高于下1/3病灶（4%～7%，Vs 1%），肿瘤直径>30 mm者穿孔发生率高于直径<30 mm者（8%vs 3%），有溃疡形成者的穿孔率高于无溃疡者（6%vs 3%）。Mannen等[35]大规模研究发现ESD操作时间与穿孔密切相关，操作时间≥2 h是穿孔的独立危险因素。Ohnita[36]等研究报道，溃疡存在、肿瘤黏膜下浸润是不能成功切除病变的独立危险因素，也与操作导致的穿孔密切相关。Yoo JH[37]等研究表明年龄（≥81岁），浸润深度达黏膜肌层系穿孔高危因素。

（2）处理及预防：

处理：①内镜治疗，穿孔较小，且没有导致严重并发症时，可行内镜下封闭，是因为ESD导致的穿孔多数呈线形，且术前禁食所以穿孔部位污染小，故多数ESD导致的穿孔适合应用止血夹封闭[38]。孔径<1 cm，单独使用内镜夹封闭；孔径>1 cm，位置不同处理方式不同，胃部病变穿可以进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合，也可以采用“吸引-夹闭-缝合”的方法，通过吸引胃腔内气体缩小穿孔后，利用多个金属夹夹闭穿孔[39]。食道、大肠无网膜，如果内镜夹不能封闭，即需手术治疗。②辅助器械可用于封堵，如特殊内镜夹如QuickClip2，over-the-scope clip（OTSC系统），Resolution clip以及Tri-Clip/Instinct clip、Overstitch缝合系统，T-tag及改进型T-tag等。支架，包括部分及全覆膜自膨金属支架、自膨塑料支架、可降解生物材料支架也被用于封闭潜在穿孔。③穿刺减压，严重气腹时需穿刺减压，可采用14G的穿刺针在腹部超声指导下从侧面穿刺减压。

预防：①术前做好肠道准备，比如禁食、肠道清洁。②在剥离过程中始终保持视野清晰，随时处理出血点。③反复进行黏膜下注射，使黏膜下层隆起达到足够的高度，从而与肌层分离，可以预防穿孔[40]。④由于操作时间较长，ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体，消弱内压[41]。用二氧化碳代替空气注入胃肠道内，可减轻官腔扩张，减低管腔内压力。

3.术后迟发性穿孔

（1）影响因素：Kakushima N[1]等研究表明糖尿病患者血糖控制不佳、妊娠、病灶位于解剖连接处、术中电凝使用过度等均是产生延迟穿孔的危险因素；过度盲目反复地电凝止血可损伤消化道壁的黏膜下层及固有肌层，也是导致延迟性穿孔的原因。

（2）处理和预防

处理：迟发性穿孔一般较大，可引起严重的并发症，如急性弥漫性腹膜炎、气腹等，需紧急外科治疗。

预防：①术中避免对创面的过度电凝，确保内镜夹的固定；②术后避免对创面的过度电凝，确保内镜夹的固定，术后抽吸出多余的气、液体；③术后胃肠减压、严格禁食、卧床休息、抗感染等治疗。

三、消化道狭窄

1.影响因素

ESD术后狭窄可发生于食管、胃窦部、幽门前区、贲门部等。研究发现溃疡大于食道环周2/3或大于幽门及幽门管腔3/4是发生消化道狭窄的危险因

素[42]。

2.处理

（1）球囊扩张是目前通常采用的方式，可能伴发穿孔、纤维化。ESD术后胃窦狭窄不易通过球囊扩张术解除，特别是胃窦侧向生长肿瘤行ESD后造成的严重狭窄。Tsunada S[43]等报道球囊扩张治疗幽门狭窄系高危险性的，其主要并发症为穿孔，此研究组把使用球囊扩张指针定为至少应在ESD术后8周以内，且狭窄范围大于胃窦腔的五分之四。

（2）支架置入：可据情况采用各种材质的支架。①金属支架，自扩张金属支架可很好地缓解吞咽困难，目前常用的是镍钛支架。②应用组织工程学技术在创面移植再生细胞或药物性支架，可达到抚平创面、防止纤维化以改善消化道狭窄的目的。③药物治疗，局部或全身的糖皮质激素使用、低剂量丝裂霉素C、N-乙酰半胱氨酸局部使用、内镜放射状切口方式（endoscopic radial incisionand cutting，ERIC）均可以降低ESD术后狭窄。同时也有学者提出，将化疗（chemoradiation therapy，CRT）与ESD联合使用可以减少术后狭窄的发生率。

四、腹痛

ESD术后腹痛一般较轻微，表现为腹部持续性隐痛，1-2天即可化解，主要由于ESD造成的人工溃疡所致。术后密切观察患者腹痛程度、体征及伴随症状，注意与穿孔鉴别；处理及预防：①常规使用PPI抑酸是有效措施；②腹部按摩能促进术中注入气体排出；③CO2代替空气注入管腔，CO2被胃肠腔吸收的速率是空气吸收的100倍以上，很快吸收而减轻管腔扩张、降低腔内压力，可安全用于无肺部疾病患者。

五、吸入性肺炎

Park CH[44]等研究发现吸入性肺炎发生率高达2.3%并且显著增加了患者住院天数及住院费用，其危险因素包括持续深度麻醉、年龄大于75岁，手术时间>2 h以及男性。可以通过改良麻醉方式改善，比如间歇性使用咪达唑仑或丙泊酚等避免吸入性肺炎的发生。导致吸入性肺炎的主要是口腔部定植菌，而吸入无菌的胃内容物可能诱导肺炎发生，但不一定会直接导致肺炎，所以，通过反复吸除口腔及咽部粘液和有规则地变换患者体位可以预防吸入性肺炎的发生。当怀疑有吸入时，可预防性使用抗生素。

六、其他并发症

Itaba S[45]等的一项前瞻性研究表明一过性菌血症发生率及危险性较低，绝大多数ESD术后一过性菌血症可以通过抗生素经验治疗及保守治疗缓解。而蜂窝组织炎[46]是一种罕见及严重的ESD并发症，尤其是患者存在严重酗酒、慢性萎缩性胃炎、糖尿病肾病、获得性免疫缺损综合症需高度警惕。其为黏膜下细菌感染，肉眼及组织学均有表现，可通过内镜、CT或超声内镜协助诊断，主要致病菌包括链球菌、葡萄球菌、埃希氏杆菌等，通过针对性抗感染治疗可缓解。

总之，ESD对于治疗早期消化道肿瘤优势明显，操作者需熟练掌握操作技巧、严格把控ESD手术指针，制定精密地术前、术中管理及术后随访计划并妥善实施，方可较好的降低并发症发生几率。随着ESD术中专用器械的开发和改良、ESD操作培训机制的建立，以及对如何控制与处理ESD并发症的方法的认识的不断深入，ESD在消化系统早期肿瘤治疗方面定会有更为广阔的前景。

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2014-04-08）

（本文编辑：陈村龙）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.011

613000泸州医学院

国家自然科学基金项目（81371685）