药学服务新模式下药师职责核心——合理用药

张国龙，罗燕梅，董志强，赵剑锋

南京医科大学附属江宁医院药学部，南京 211100

药学服务新模式下药师职责核心
——合理用药

张国龙，罗燕梅，董志强*，赵剑锋

南京医科大学附属江宁医院药学部，南京 211100

探讨药学服务模式转型中我院药师在不合理处方干预、处方点评、药师参与临床治疗、药品不良反应监测、合理用药宣传和咨询等方面开展多种形式的药学技术信息服务，自觉成为医、药、护医疗团队中的一员。

药学服务；技术信息服务；合理用药

医院药学如何转型，如何主动将药学与临床有机结合，是医院药学重大方向性的问题。药师作为医、药、护医疗团队中的一员，共同“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。我院是公立医院改革试点的三级综合医院，在改革试点过程中，药学部将药品供应保障作为基础性工作，结合医院实际全力推进药学技术信息服务，以合理用药为核心，逐步实现药学服务模式的根本性转变。

1 处方调配与不合理处方干预

调配药品和纠正不合理用药，是体现药学技术服务最直接、最有效的措施。最直接是因为面对患者，直接面对正待调配的处方；最有效是因为事中干预，有效地避免不合理处方造成的不良后果。此项技术服务具有一定的挑战性：一是药房处方调配量大，药师没有足够时间去仔细审核，往往按方发药；二是患者不理解，不知道药师还有审方的职责，认为“药师不要把药发错就行了”；三是药师自身水平。要在较短的时间内发现配伍禁忌、用法错误（如单剂量、日剂量、用药频次、稀释溶媒等）、超常用药等不是一件容易的事情，这需要药师具备良好的药学功底和长年的经验积累。为提高审方效率并及时对不合理处方进行干预，在审方和调配时注重以下几个方面：

1.1 临床诊断与药品合理性

根据处方前记中的“临床诊断”，检查处方正文中的药品是否适用，即以药理学为基础，判断处方中药品是否切合适应症。

1.2 处方中药品与配伍禁忌

（1）药品是否存在物理方面的相互作用。主要关注液体制剂配伍后渗透压、药物溶解度和浓度的变化等。如住院患者在使用“注射用硫普罗宁”时，虽然药房同时配发“专用溶剂”，但护士为避免扩溶的麻烦而不用“专用溶剂”。于是药师向护士说明“专用溶剂”的作用，避免了因溶剂选择不当而造成的药物溶解不良。

（2）药品是否存在化学方面的相互作用。注意含酸根、碱基的药物发生中和反应，如维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，当与三磷酸腺苷二钠注射液配伍时则会发生酸碱反应；含烯醇结结的药物与含醌式结构的药物易发生氧化还原反应，如维生素C、维生素K类与丹参注射液混合后可发生氧化还原反应；含金属离子的药物易发生络合现象，如胞磷胆碱钠注射液作为脑细胞复活剂因其结构中含磷酸根，当与含钙离子的药物配伍后，则生成不溶性络合物，造成血管栓塞[1]。

（3）药品是否存在体内相互作用。如对药酶影响，药动学、药效学方面的相互影响等。

（4）中药注射剂处方是否存在重复使用现象。中药注射剂由于组方和生产工艺原因，不可避免地含有非药用成分，ADR发生率较高。应避免重复给药现象，如注射用炎琥宁联合使用喜炎平注射液，前者系穿心莲提取物精制而成，后者则由穿心莲内酯磺化物制成，两者联合使用属于重复给药，只能选用其中一种。

1.3 年龄与用法用量

重点关注儿童和老人等特殊人群用药。主要审核药物选择、给药方法、剂量标准、不良反应及禁用药物等，严格对照药品说明书仔细审核。如老人肾功能仅为年轻人的一半[2]，在剂量上视其年龄、体重、体质情况，以成人用量减半或更少为宜。

2 处方点评

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。

在处方点评专家组进行终评时，邀请被点评处方的医生和科室主任参加，切磋处方中存在的问题，允许该处方医生解释和申辩。

3 药师参与临床治疗

3.1 参与药物治疗方案的制定

临床药师积极参与医师对患者的治疗药物方案的制定，审核医嘱处方，纠正不合理用药，使患者获得最安全、最优良疗效。

病例1：患者，男，82岁，以“双侧肺炎、右下肺病变性质待查、高血压病”入院，给予哌拉西林舒巴坦＋盐酸莫西沙星抗感染治疗，症状未有明显改善，后调整为利奈唑胺，症状仍未改善，治疗一周后痰培养示大肠埃希菌。

临床药师意见：①从患者年龄、药敏试验结果和药历分析，培养出的产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌。建议首选碳青霉烯类抗菌药物。②患者内生肌酐清除率为18．77 mL·min-1，肾功能存在重度下降，应减少给药剂量，建议通过延长输注时间以提高T＞MIC时间。医师接受临床药师意见，予美罗培南0．5 g q8h静滴给药，输注时间延长为3 h左右，治疗3天后复查血常规、炎性指标均下降，症状缓解。

3.2 关注药物相互作用，促进合理用药

很多有基础疾病的老年患者用药品种较多，时间较长，易发生药物相互作用。由于临床医生对药物相互作用等知识相对欠缺，而临床药师可利用自身的药动学和药效学等知识优势，帮助医师调整用药方案，促进合理用药。

病例2：患者，男，80岁，高血压病史5年，服用培哚普利控制血压；有反复胸闷气喘史3年。现因症状加重伴双下肢水肿入院，予呋塞米片联合螺内酯片利尿消肿，同时予氯化钾缓释片补钾。

临床药师意见：①培哚普利作为ACEI类降压药可抑制醛固酮释放，从而导致血钾升高。②患者内生肌酐清除率为25．73 mL·min-1，肾功能存在重度下降，使用保钾利尿药并加服补钾剂易发生高钾血症。③培哚普利说明书中明确写明该药与钾盐为禁忌配伍。所拟治疗方案易发生高血钾症，应停用氯化钾缓释片。医师接受意见，停用氯化钾缓释片。

3.3 关注高危因素人群，及时调整用药方案

临床上很多患者因某种高危因素如高龄、肾功能不全、肝功能受损、低血钾、高血糖、高血压、免疫力低下等，在使用某些药物时，较普通病人更易出现不良反应，临床药师更应做好这类患者的药学监护，避免不良反应的发生。

病例3：患者，女，83岁，半个月前不明原因发热，体温在38．0℃左右，伴有咳嗽、少痰，胸部CT示两肺潜在感染，少量胸腔积液，以“发热待查、肺部感染、高血压病、心房纤颤、脑梗死、肾功能不全”入院，予哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗，期间查电解质示血钾2．82 mmol·L-1。

临床药师意见：该患者高龄，病历示长期存在低血钾，结合患者心房纤颤病史，使用莫西沙星更易出现QT延长综合征或心律失常[3]，建议在感染可控下停用莫西沙星。医师接受临床药师意见，停用莫西沙星并行补钾对症处理，后好转出院。

4 药品不良反应监测

药品不良反应（ADR）指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。大多数人尤其是患者认为，只要是获得允许在市场上销售的药品都是安全的，实际上药品的安全仅仅是意味着具有合理的风险、最大限度获得预期的收益，绝对安全是不可能达到的状态。主要原因是：①动物实验的结果不足以用于预测人类用药的安全性；②用于临床试验的病人数有限,试验疗程有限，用药条件不同于临床实际；③药品获得新药证书上市时，只能发现常见的ADR，罕见的严重的ADR、慢性中毒、特殊人群（小儿、老人、孕乳妇等）用药、药品相互作用等信息往往缺乏或不全。因此药品ADR监测与报告是防止药害事件发生、对上市后药品安全性评价的重要手段，也有助于鉴别和处理涉药医疗纠纷，是医院药学服务的一项重要内容。

4.1 实时报告ADR

药品ADR监测报告途径有三。医生、护士直接面对患者，是ADR的直接接触者和主要救治者，可从医院内网上随时下载并填写《药品不良反应/事件报告表》（以下简称《ADR报告表》）；药学部各科室通过患者反馈、用药咨询、患者退药等途径获悉ADR；医患沟通中心在处理涉嫌ADR医疗纠纷时，药学部协同处理并填写《ADR报告表》。

4.2 ADR报告的范围和时限

国产新药监测期[4]内的药品应当报告其所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的ADR。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该药品的所有ADR；满5年的，报告新的和严重的不良反应[5]。据此，我院要求对ADR“可疑必报”，各部门填写的《ADR报告表》报临床药学室后，再经专家组分析确认，上报国家药品不良反应监测系统。要求对新的、严重的ADR在采取对症处理措施的同时立即上报（2小时内）；一般ADR在24 h内上报；所有ADR及处理措施必须在病历中详细记录。

5 合理用药宣传与咨询

合理用药宣传是开展药学技术信息服务简单易行的举措，教育面广，也是对不合理用药事前预防的重要手段，对规范处方行为、推进合理用药起到事半功倍的效果，关键是合理用药宣传的取材很重要，否则将流于形式。

医院《药讯》取材均以药师在不合理处方干预、患者退药、处方点评、临床药师实践、药品的ADR、涉药案例为素材，生动新鲜，实事求是，让医务人员有真切的感受，增强《药讯》的可读性和实用性。

开展卓有成效的用药讲座，其内容务必切合实际工作需要和医院不同阶段的医疗特点以及最新药物动态，切忌大而空。为此药师认真选题备课，并采取不同的讲座方式进行宣传。题目有处方管理办法解读、抗菌药物和中药注射剂临床应用指导原则释疑、基本药物制度普及、麻醉药品和精神药品管理条例、开展ADR监测的目的和方法等，由主任、副主任药师进行专题讲解。授课时鼓励参会人员踊跃提问，既有相互学习交流的学术氛围，又便于在实际工作中达成共识，收到较好的效果。

用药咨询的意义相当重要，一是可以弥补被疏忽的不合理处方；二是指导患者合理使用药物，提高患者用药依从性，从而实现药疗效果；三是预防或减少甚至避免ADR的发生。在用药咨询窗口遇到最多的是服药时间与方法的咨询，例如抑制胃酸分泌的奥美拉唑在单独使用时宜饭前服用；但与胃动力药多潘立酮合用时，则多潘立酮应饭前使用，而奥美拉唑则为饭后服用，二者不能同时服用。还有脂溶性药、降糖药、抗高血压药、调脂药、激素、外用药稀释浓度、吸入剂用法以及用后漱口等，诸此都需要药师一一给予专业指导，否则不能实现药疗效果，甚至可能产生或加重ADR。有些患者抱怨“医生开的药不行”，其实有相当一部分患者是因为用法错误造成的，而这一点恰恰可在咨询窗口得到药师的指导。

[1] 卫生部医院管理研究所药事管理研究部，中国医院协会药事管理专业委员会.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：60-6.

[2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会.国家基本药物处方集：化学药品和生物制品[M].北京：人民卫生出版社，2013：13.

[3] 万志龙，刘明亮.莫西沙星的安全性评价[J].国外医药抗生素分册，2006，27（3）：105-9.

[4] 国家食品药品监督管理局.关于发布新药监测期期限的通知[S].国食药监注〔2003〕141号.

[5] 药品不良反应报告和监测管理办法[S].卫生部令第81号.

Rational Drug Use-the Core Responsibilities of Pharmacists under the New Mode of Pharmaceutical Service

ZHANG Guo-long,LUO Yan-mei,DONG Zhi-qiang*,ZHAO Jian-feng
Department of Pharmacy,the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 211100,China

This article is to discuss what we pharmacists are doing in the pharmaceutical service mode transformation.We carry out various kinds of pharmaceutical technology information service as follows: adverse drug reaction monitoring and reporting,unreasonable prescription intervention,prescription reviews, education for rational drug use,medication consultation,etc.,thus consciously become a member of the medical and nursing team.

Pharmaceutical service;Technology information service;The rational use of drugs

R969.3

A

1673-7806（2014）06-569-03

张国龙，男，主任药师 E-mail:zglongjnyy@163.com

*通讯作者 董志强，男，副主任药师 E-mail:zqdongjnyy@sina.com

2014-08-28

2014-10-18