1例发热查因患者药学监护研究

黄李焘

(河池市第三人民医院 药剂科，广西 河池 547000)



1例发热查因患者药学监护研究

黄李焘

(河池市第三人民医院 药剂科，广西 河池 547000)

目的：分析1例发热査因患者实施药学监护的过程，探讨药师在其临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，协助医师制定有效的治疗方案，为患者建立药历，提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果：药师为患者实施药学监护可提高其治疗依从性，提高药物治疗水平，提高患者用药的安全性及有效性，改善其生活质量。结论：药师参与临床药物治疗可使用药更加规范合理，值得推广应用。

发热查因；药师；药学监护

不明原因发热(FUO)是指发热时间持续3周以上，体温数次超过38.3℃，经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊的疾病。因其病因不明，需要排除的疾病多，可能需要使用较多的药物，故药师可运用专业知识参与治疗，针对患者具体病情提出合理的药学监护措施，有助于控制和治疗患者病症。

1 病例摘要

男，69岁，身高159cm，体重70kg。患者有高血压、冠心病(心律失常)史，一直服用厄贝沙坦、阿司匹林、美托洛尔(间断)治疗，血压控制尚可。因咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气紧2周于1月13日入院。

体格检查：T：37.3℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：146/67mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿罗音。

入院诊断：①肺炎；②冠心病：心功能Ⅲ级；③原发性高血压3级：极高危。

治疗过程：入院后完善三大常规、肝肾功能、电解质、风湿、免疫功能、心电图、 胸腹部 CT，心脏、腹部、泌尿系彩超，腰椎MRI、肥达氏反应、PPD、痰及多次血培养+药敏等各项检查。根据病情变化：①先后给予左氧氟沙星、头孢他啶、莫西沙星、庆大霉素抗感染；②硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱护肝；③丹参扩张血管、活血化瘀，门冬氨酸钾镁营养心肌；④补充维生素C、电解质；⑤继续给予厄贝沙坦降压，小剂量阿司匹林抗血小板聚集。经过24天的治疗，患者仍有低热现象，肝功能损害恢复不明显，建议到上级医院诊治。

出院诊断：①发热查因：肺炎或结核；②冠心病 ：功能Ⅲ级；③原发性高血压3级：极高危；④肝功能异常。

2 建立药历及治疗过程中的药学监护

药历是药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，综合、分析、整理、归纳而成的完整的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。该病人为老年患者，有基础病，同时采用多种药物治疗。药师监护的重点是各种药物间的相互作用、引发的各种反应以及患者住院期间的心理状态，指导患者合理用药，减少药物不良反应发生率。

2.1 药历分析

2.1.1 抗菌药使用 患者咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿罗音，血常规基本正常，CRP：12mg/L，ESR：21mm/h，CT示双侧后胸膜略增厚，支持肺炎诊断，故经验选用左氧氟沙星抗感染，入院前患者曾于门诊治疗(口服左氧氟沙星7天+阿奇霉素3天)，之后体温恢复正常，但症状改善不明显，体温仍有波动，Tmax：38.8℃，因此3天后加用头孢他啶(药师建议联用阿奇霉素，其为大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌具有较强的抗菌作用 ，具有穿透生物膜的能力，增强对生物膜内细菌的清除作用[1]，两者联合使用有协同作用，但被拒绝)。使用二联抗菌药后，病情仍未好转，每日仍发热，Tmax：39.1℃，故第7日停用头孢他啶。第8日血培养出结果(右手阴性，左手示表皮葡萄球菌感染，对万古霉素、庆大霉素、莫西沙星、利福平、氯霉素、米诺环素敏感)。使用万古霉素时需要监测血药浓度才能更好地发挥疗效，我院还未开展此项目，因此万古霉素非首选；同时左、右手的培养结果不一致，肺炎亦不能排除，而患者肝功能恢复不明显，利福平与氯霉素都不宜考虑，因此当日只能改用莫西沙星+庆大霉素抗感染。按此用药2周，患者自觉病情好转，不适症状减少，发烧改为低热。

2.1.2 护肝药选择 先采用硫普罗宁护肝，但疗效不佳，经专科会诊后改为静滴还原型谷胱甘肽+多烯磷脂酰胆碱，口服水飞蓟宾。多烯磷脂酰胆碱为肝细胞膜稳定剂，其注射液严禁用电解质溶液(生理氯化钠溶液、林格氏液)稀释，故选用葡萄糖溶液稀释，改药后患者转氨酶有所降低。

2.1.3 冠心病、高血压用药 予以患者丹参扩张血管、活血化瘀，门冬氨酸钾镁、氯化钾营养心肌，厄贝沙坦降压。患者有胸闷、气紧症状，有多年冠心病、心律失常史，使用上述药物静脉注射时应注意缓慢静滴。尤其是中药丹参，首次使用时应观察是否有过敏等不良反应，如有不适，应立即停用。

2.1.4 补充维生素C 维生素C可增强机体对传染病的抵抗力，促进抗体形成，增强白细胞吞噬功能，与抗菌药合用可缩减其用量和疗程，减轻不良反应发生，预防和治疗病毒性呼吸道感染，使病程缩短，故常用于急慢性传染病、结核病的辅助治疗[2]。

患者先后按经验及血培养药敏结果使用抗菌药后，仍有反复低热，医师发现其以午后发热为主，常规抗感染也不能恢复正常体温，曾考虑诊断性抗结核治疗。药师认为老年患者纳差，痰中无抗酸杆菌，肝功能损害，PPD试验呈阴性，结核病灶不明，不应轻易使用抗结核药，应到上级医院进一步检查后再确定相关诊疗方案，该建议被采纳。

定期严密监测患者肝、肾功能等相关指标，静滴庆大霉素2周时复查发现患者肾功能损害，立即停用。因患者肝功能异常，退热不宜使用口服药物，尤其是有肝毒性的药物，如对乙酰氨基酚等，而应给予肌注复方氨林巴比妥注射液+物理降温。

2.2 药学监护

患者静滴多种抗菌药，其对于滴注时间的要求不尽相同，其中左氧氟沙星(至少60min/次)、莫西沙星(90min/次)、庆大霉素(30～60min/次)；老年患者使用头孢他啶时的清除率有所降低，故将常用量2g/次，q12h改为1g/次，q8h[3]。另外庆大霉素有耳毒性，会导致听力减退、耳鸣或耳部饱胀感，应经常询问病人是否出现上述症状，以便及时停药。

3 出院带药与健康教育

患者出院带药包括厄贝沙坦片(降压)、阿司匹林片(抗血小板聚集)、水飞蓟宾胶囊(护肝)。因患者转为低热，告知其不需口服退烧药，应多饮水，食用高热、高蛋白的食物加强营养，避免饮酒、吸烟等。保持乐观的情绪及良好的心态，注意休息，适当运动，减轻对疾病的过于关注。应及时到上级医院诊治，利于疾病痊愈。

4 结语

通过总结分析1例老年发热査因患者整个治疗过程中的药学服务(该病人住院期间的用药均未出现与药物相关的不良反应), 说明药师参与临床治疗能及时发现治疗过程中与药物相关的问题并向临床医师提出解决建议，为患者实施药学监护，可促进药物的合理使用。同时药师通过参与临床，成为医疗团队的一员，可使其发挥自身的药学知识优势，使患者得到更好的医治。

但当诊断或病因不明时，药师所发挥的作用亦会降低。同时，由于实际条件限制，医师可接纳亦可拒绝药师的建议。因而需要进行顶层设计，从法律、法规层面对药师，尤其是临床药师在医疗过程中的地位予以规定，才能使其放开手脚，充分发挥自身优势，更好地融入医疗团队当中，亦可以有效避免医疗纠纷与事故(该患者后经上级医院确诊为间质性肺炎)。

[1] 鲁琼,原海燕.β-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用的合理性探讨[J].中南药学,2012,10(9):716-718.

[2] 李俊.临床药理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:471-472.

[3] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集：化学药品与生物制品卷[M].北京:人民军医出版社,2010:442-443.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-04-16

黄李焘(1978-)，男，广西河池市第三人民医院主管药师，研究方向为临床药学。

R563.1

A

1673-2197(2014)16-0119-02