.专家答疑.

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问：心肌病伴低血压的情况，能用卡维地洛吗？

答：心肌病患者除了原发病的诊疗外，主要是针对心力衰竭的治疗。基于循证医学的证据，众多的国内外指南(2007中国心肌病诊断与治疗建议、中国2007心力衰竭指南、ACC/AHA 2009、ESC 2012心力衰竭指南)均建议β受体阻滞剂是治疗心力衰竭的一线用药！因此，心肌病患者如果血压不低于90/60 mmHg就可以应用卡维地洛。

β受体阻滞剂的优越性体现在以下几个方面:(1)减慢心率，延长舒张期冠状动脉供血时间，增加冠状动脉灌注；(2)减少心脏做功，减少心肌耗氧量；(3)抗心律失常(预防猝死，早期使用显著地降低总死亡率)；(4)通过抑制儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮系统减少心肌细胞的坏死、凋亡、纤维化，从而改善心肌重构。

2012年欧洲慢性心力衰竭指南推荐所有纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ-Ⅳ级的患者:(1)血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ，A)；(2)β受体阻滞剂(Ⅰ，A)；(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)；(4)血管紧张素受体拮抗剂(Ⅰ，A)；(5)伊伐布雷定:用于降低心力衰竭住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)

慢性心力衰竭优化治疗方案:(1)利尿剂:体液潴留消失，处于“干重”状态；(2)血管紧张素转换酶抑制剂:逐渐加量达目标剂量或最大耐受量；(3)β受体阻滞剂:逐渐加量达目标量或最大耐受量；(4)伊伐布雷定:适用于不能应用β受体阻滞剂，或不能用至目标剂量(或最大耐受量)的患者。

2007中国心肌病诊断与治疗建议推荐:在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，可减少心肌损伤和延缓病变发展。

在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、左心室射血分数降低并有心力衰竭的临床表现。所有病情稳定左心室射血分数＜40%的患者应使用β受体阻滞剂:目前有证据用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂(无体液潴留、体重恒定)，需从小剂量开始，患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率不小于55次/min为目标剂量或最大耐受量。常用β受体阻滞剂的参考剂量见表1。

表1 常用β受体阻滞剂的参考剂量

β受体阻滞剂在心力衰竭应用时需注意:(1)强调早期应用；认识到长期治疗的生物学效应；逐步滴定剂量，达到目标剂量、目标心率；(2)必须病情稳定、水肿消退，已保持在干体重；(3)认识到长期治疗的生物学效应，必须逐步滴定剂量:病情越重，加量越慢；(4)必须达到目标心率；(5)掌握禁忌证。

β受体阻滞剂治疗心力衰竭时需监测:(1)低血压:特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48 h内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂。也可将血管紧张素转换酶抑制剂减量；(2)体液潴留和心力衰竭恶化:常在起始治疗3～5 d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如3 d内体重增加2 kg以上，应立即加大利尿剂用量；(3)心动过缓和房室阻滞:与β阻滞剂剂量大小呈正比。如:心率＜55次/min，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。

（深圳市第四人民医院 张新霞）

2014-08-14)