强直性脊椎炎的影像学分析

赵波

强直性脊椎炎的影像学分析

赵波①

目的：分析强直性脊椎炎（AS）骶髂关节受累的X线平片、CT和MRI的影像学特点，进一步提高诊断水平。方法：回顾分析48例AS患者的骶髂关节的X线、CT及MRI影像学表现特点。结果：X线检查23例，骶髂关节受累检出率17.4%；CT检查32例，骶髂关节受累检出率59.4%；MRI检查40例，骶髂关节受累检出率90.0%。MRI显示AS骶髂关节受累的检出率优于X线平片和CT（P＜0.05）。结论：X线平片对典型AS能作出准确诊断，但对AS的早期诊断不如CT、MRI；MRI能显示X线平片和CT不能显示的AS骶髂关节受累的急性炎症改变，滑膜炎所致的少量积液和滑膜异常强化是骶髂关节受累最常见的MRI表现。

骶髂关节； 强直性脊柱炎； 放射摄影术； X线计算机； 磁共振成像

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及中枢骨关节的慢性、免疫性、致残性疾病。AS可累积滑膜关节，软骨关节及肌腱和韧带在骨的附着部，易发生于躯干，多从骶髂关节开始向上发展，依次累计腰、胸、颈椎。近年来有上升的趋势，发病多为青壮年。在AS的骨关节病变中，骶髂关节是最早累计部位，全面认识AS的骶髂关节解剖、病变的MRI表现，对改善病情，降低致残率具有十分重要的意义[1-2]。实验室检查缺乏特异性，X线平片是首选的影像检查方法，但X线平片不利于AS早期病灶的显示。MRI对软组织分辨率高，可清晰地显示X线平片和CT不能显示的软骨、滑膜、骨髓和肌腱改变，在病变的早期诊断、疗效评估等方面具有优势[3-4]。笔者通过对48例AS患者的影像资料进行分析，旨在提高影像诊断的水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年6月-2012年7月本院的AS患者48例，均符合修订后的纽约诊断标准，其中男40例，女8例，年龄20～50岁，平均35.5岁，病程6个月～20年。临床表现均有不同程度的腰背痛，晨起时腰骶部有僵硬感，夜间疼痛加重，经抗炎或活动后症状均减轻。所有患者均行人白细胞抗原-B27检查，阳性38例，阴性10例。

1.2 影像检查 使用美国GE500 DR系统行骨盆X线平片检查。骶髂关节CT检查应用德国西门子全身螺旋CT扫描机，扫描层厚1 mm、螺距1、120 kV、187 mAs，对原始数据在工作站上行轴面和冠状面3 mm层后重组。MRI采用GE1.5成像系统，扫描参数：层厚3 mm、间距0 mm，T1WI TR最短，TE 18 mas；T2WI TR最短，TE100 mas；STIR TR 1500 ms，TE 15 ms，TI 160 ms。

1.3 影像表现的判定和分析 依据1984年纽约诊断骶髂关节病变的标准，分为4级：0级正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ为轻度异常，有侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级明显异常且关节间隙变窄或增宽，或部分强直；Ⅳ级为严重异常并关节完全性强直[5]。将48例患者的X线平片、CT和MRI资料分别随机编号，在不知影像检查结果情况下，由2名副高以上职称的影像学医师进行独立分析，在出现时分歧时共同阅片，以达成的统一意见作为最终结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式对AS骶髂关节病变检出率的比较 X线检查23例，骶髂关节受累检出4例（17.4%）；CT检查32例，骶髂关节受累检出19例（59.4%）；MRI检查40例，骶髂关节受累检出36例（90.0%）。MRI显示AS骶髂关节受累的检出率优于X线平片和CT（P＜0.05），见表1。

表1 不同检查方式对AS骶髂关节病变检出率的比较

2.2 AS骶髂关节病变的影像学表现 48例AS患者中，MRI均显示骶髂关节存在异常，包括慢性骨结构改变（关节面下骨侵蚀、关节间隙变窄、脂肪沉积）和急性炎性改变（关节少量积液、滑膜异常强化、骨髓水肿、韧带辅助点炎）。其中6例（12.5%）骶髂关节存在单纯慢性骨结构改变，30例（62.5%）骶髂关节有单纯急性炎症改变，24例（50%）骶髂关节同时存在急性炎症和慢性炎症改变。可见滑膜炎为骶髂关节受累最常见的MRI表现。

2.3 MRI对AS骶髂关节病变的影像学特殊表现 MRI 除AS的骶髂关节慢性骨结构改变外，还显示急性炎症改变。骶骨和/或髂骨可见不均匀脂肪沉积，软骨下骨板出现毛糙凹凸不平、中断、侵蚀、消失、小囊状不规则骨质破坏。骶骨和/或髂骨骨髓腔内呈高信号。骨髓水肿的出现提示病灶有活动，也是炎症早期表现。正常的3层软骨线状结构被破坏，软骨线出现不规则增粗、扭曲，凹陷缺损，中断，消失，毛糙。

3 讨论

3.1 正常骶髂关节解剖特点 骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，骶髂关节后上2/3为韧带部，前下1/3为滑膜部。关节间隙的滑膜舌有丰富的毛细血管，可分泌滑液，给软骨营养[6]。当各种原因引起关节软骨退变、坏死后，滑膜舌形成血管翳，深入关节内，形成滑膜嵌入，或发生粘连，或纤维化。骶髂关节解剖结构的不同，可能是髂侧的骶髂关节炎症或退行性病变中易先被累及，出现病变的重要原因[7-8]。

3.2 AS的临床的特点及病理基础 AS是一种病因不明的慢性进行性全身性疾病，其病因和发病机制未明确，目前认为与遗传、感染、免疫等多种因素相关。发病年龄多在15～30岁，男性多于女性，40岁以后及8岁以前发病者少见，实验室检查无明显特异性[9-10]。病变最早一般先侵犯骶髂关节下部（滑膜部），且骶髂关节髂骨部骨侧的软骨较骶骨侧薄，故病变又多从滑膜关节骶骨侧开始。病变也可侵犯双侧髋关节、双侧膝关节等。AS是以肉芽肿为特征的滑膜炎，伴有纤维化和骨化，滑膜增厚，巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，逐步发生关节粘连、纤维性和骨性强直[11-13]。

疾病早期主要表现为滑膜衬里细胞膜增厚疏松组织少量淋巴细胞、浆细胞及大量巨噬细胞浸润，血管翳形成，软骨表面侵蚀，骨小梁边缘可见成骨细胞活跃，骨髓造血细胞减少。成熟血浆细胞、淋巴细胞增多、附着，未见炎症表现[14-15]。疾病中期主要表现为软骨破坏、不连续。软骨下骨板侵蚀破坏、硬化，尤其以髂侧明显。血管翳侵蚀破坏软骨及软骨板。关节大部分由纤维化肉芽组织代替，软骨化生、软骨内骨化、关节间隙变窄甚至消失[16]。

3.3 AS骶髂关节影像学诊断价值的比较 AS骶髂关节病变起病隐匿，早期缺乏临床症状或症状不典型，缓解交替出现，常不引起足够的重视，当出现明显的骶髂关节疼痛，甚至活动受限时，往往已有骶髂关节软骨破坏、关节间隙变窄[17]。骶髂关节影像学检查方法主要包括X线平片、CT和MRI。X线平片上只能显示骨结构的改变，平片上所显示的软骨下侵蚀破坏、关节间隙变窄、韧带的骨赘均为炎症的后果，而非早期改变。平片上显示骨质的破坏以髂侧为主，开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙假增宽。随后关节间隙变窄，最后骨性强直。从最初病变出现到到明确X线平片改变往往需要数年时间。CT图像无前后重叠，密度分辨率较平片高，可发现平片不能显示的小的骨质侵蚀破坏，与平片相比CT检查可明显提高骶髂关节受累的诊断敏感度，利于发现骶髂关节的早期病变。但AS骶髂关节受累的早期病理改变为软骨下骨髓炎和滑膜炎改变，往往不伴有明确的骨质破坏，无论依据临床症状，还是X线平片、CT改变来判断有无骶髂关节，均会遗漏早期阶段的骶髂关节病变。

近年来MRI在AS早期诊断和疗效评估等方面的应用价值得到了一致的肯定。病变早期及活动期，各种炎症介质刺激骨质的供应血管，造成血管及其分支小血管充血扩张、迂曲，以及血管回流障碍，骨髓内液体增多，MRI表现为骨髓水肿。在病变的静止期，由于纤维化肉芽组织成分增多，骨髓内液体减少。因此，骨髓水肿为病变早期及活动期表现，其随着骨髓水肿范围增大，患者症状加重，病情进展，预后差。MRI能显示AS的信号改变与其病理变化有良好的相关性，骨髓信号增高，软骨信号增高，形态增粗，前者可能与骨髓病变有关，后者可能与软骨表面的滑膜炎相关。MRI能清晰地显示X线平片和CT不能显示的软骨、滑膜、骨髓和肌腱改变，能发现骨髓水肿、滑膜炎等急性炎症改变，实现AS的早期诊断。

由于临床和影像科医生对AS骨盆病变显示重视不够，对本病缺乏足够认识等因素导致本病延误，到X线或CT检查时，本病已到了中晚期，这给本病治疗带来困难，更加重患者痛苦，故早期诊断、早期治疗，才能最大限度致残率。凡15～30岁，尤其是男性或有家族史者，出现腰背、骶髂、髋、膝、踝关节及跟骨、坐骨结节疼痛，伴有晨僵，经活动减轻，休息后加重，或者上述关节不明原因突然剧烈疼痛，适当休息后消失，且反复发作。应早做HLA-B27及MRI检查，若骶髂关节骶骨和/髂骨骨髓水肿、关节软骨异常、轻度骨质侵蚀，极有利于强直性脊椎炎的早期诊断。若有家族史者或经常腰痛的年轻人（排除其他疾病）即使HLA-B27及MRI阴性也要短期复查，以防漏诊。由于骶髂关节本来血管由髂内动脉后干分支发出，骶髂关节本来供血欠丰富，加上患者早期炎症刺激，活动后炎症刺激疼痛加剧，患者不想活动使骶髂关节血管迂曲加重，供血更少，更引起骶髂关节缺血坏死。所以，患者要积极预防、保暖、防湿，避免持续不活动，加强锻炼和积极治疗，促进血液循环，才能减轻病情或达到治愈。

3.4 AS骶髂关节炎要与类风湿性关节炎、致密性骨炎、骶髂关节结核等鉴别 （1）类风湿性关节炎：多见于女性，主要累及四肢小关节，少数累计脊椎，常为颈椎，骶髂关节很少累计，若受累到本病晚期，常为单侧发病，以骶髂关节韧带部侵犯多见，关节面下骨质疏松，继而出现小囊状骨质破坏。类风湿因子阳性，HLA-B27阴性。（2）致密性骨炎：多见于中青年女性。典型表现为在髂骨沿骶髂关节中下2/3部位有明显的骨质硬化，呈三角形者尖端向上，密度均匀，MRI显示髂骨为低信号，关节间隙、骶骨面和关节软骨正常，周围无骨髓水肿。（3）骶髂关节结核：多为单侧发生，常有明显全身症状。骶髂关节骨质破坏，常合并关节周围脓肿。PPT试验阳性，HLA-B27阴性。（4）其他：在诊断时有与骶髂关节炎相关如Reiter综合征、脊椎骨关节炎等，需进一步根据相关临床特征进行区别。

总之，MRI显示AS骶髂关节病变受累后改变检出率更高，尤其是对早期急性炎症的显示，在AS骶髂关节受累的早期诊断价值明显优于X线平片和CT。

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Imaging Analysis of Ankylosing Spondylitis/

ZHAO Bo.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：038-040

Objective：To analyze the imaging findings of the X-ray plain film， CT and MRI of ankylosing spondylitis （AS） sacroiliac joint involvement， further improve the diagnostic level.Method：The imaging findings of 48 patients’ sacroiliac joint with AS were retrospective analyzed， including X-ray plain film， CT and MRI.Result：23 patients were detected by X-ray， sacroiliac joint involvement detection rate was 17.4%； 32 patients were detected with CT， sacroiliac joint involvement detection rate was 59.4%； 40 patients were detected by MRI， sacroiliac joint involvement detection rate was 90.0%. MRI showed the AS rate of sacroiliac joint involvement was superior to X-ray plain film and CT （P＜0.05）.Conclusion：X-ray plain film of typical AS can make accurate diagnosis， but for the early diagnosis of the AS MRI， CT. MRI can show the X-ray plain film and CT which not display the AS sacroiliac joint involvement of acute inflammatory change， synovial inflammation caused by a small amount of effusion and synovial abnormal enhancement is the most common sacroiliac joint involvement MRI manifestations.

Sacroiliac joint； Ankylosing spondylitis； Radiation photography； X-ray computer；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.012

2014-04-21） （本文编辑：蔡元元）

①新疆喀什地区第二人民医院 新疆 喀什 844000

赵波

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Kashi Area，Kashi 844000，China