平卧位与俯卧位经皮肾镜取石术的Meta分析

湛海伦 杨飞 周祥福 黄洁夫 李腾成 王喻 蔡佳荣

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)目前已成为治疗肾结石的主要手术方法。目前国内外多采用俯卧位（prone position)，但俯卧位存在患者体位不舒适及可引起呼吸及循环严重并发症等缺点，为了克服这些缺点，1998年Valdivia等最先报道了平卧位(supine position)PCNL[1]，认为与俯卧位PCNL相比，平卧位PCNL具有较多的优势，但也有研究认为平卧位可能增加结肠损伤及肾血管损伤的几率。为探讨平卧位PCNL的安全性及有效性，本研究按照国际Cochrane协作网的系统评价方法进行系统评价，以求为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与资料选择 2012年12月检索数据库：Pubmed、Embase、Cochrane协作网肾脏病组专业试验数据库和中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库。检索限定为人类，年限为1998年1月-2012年12月，因为最早报道平卧位PCNL的手术方式是Valdivia等于1998年报道的。检索策略为："(Nephrostomy, Percutaneous，经皮肾镜)"[Mesh]AND (prone position（俯卧位） OR Galdakao-modified supine Valdivia position OR lithotomy position（截石位） OR supine position（平卧位，仰卧位） OR oblique supine position OR flank-suspended supine（侧位悬空仰卧位)。

纳入标准：（1）成人肾结石患者；（2）采用俯卧位和平卧位PCNL进行处理；（3）研究结果包括结石清除率和并发症；（4）研究类型：随机对照临床试验(RCT)，半随机对照试验(quasi-RCT)对比性研究(case control study)。

排除标准：（1）肾解剖性异常；（2）单纯肾造瘘和肾穿刺活检；（3）手术体位描述不明；（4）其他手术体位。

测量指标：（1）临床有效性:结石清除率、手术时间。（2）临床安全性:输血率、术后发热情况、肾集合系统穿孔。

1.2 资料提取与方法学质量评价 由2名评价人员对纳入文献进行详细资料提取，如遇分歧，讨论解决，必要时征求第3名研究员意见。随机对照试验的方法学质量评价参照Cochrane协作网系统评价员手册执行，主要项目包括：随机方法的隐藏、是否采用盲法、随访时间、失访人数、意向治疗分析等。非随机对照试验的方法学质量评价主要项目有：分组方法、盲法、病例选择方法、研究基线、随访时间、失访人数以及混杂因素控制等。

1.3 统计学方法 统计软件使用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件，根据临床同质性分亚组，采用χ2检验进行亚组内各研究间的统计学异质性检验(以P<0.1，I2<50%为检验水准)。当研究间存在统计学异质性时尽可能找出异质性的来源，找出异质性原因后，应对纳入资料进行亚组分析，亚组内和无异质性的亚组间合并，采用固定效应模型，相反，则采用随机效应模型。异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。分类变量采用计算比值比(OR)，连续性变量采用加权均数差(WMD)，两者可信区间(CI)均以95%表示。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 通过检索，检索到英文文献113篇，中文文献12篇，共检索到相关文献125篇。阅读文献题目和摘要，经过纳入排除标准，排除其中的95篇，其中系统评价5篇，综述20篇，小儿肾结石4篇，肾解剖性异常2篇，病例系列研究64篇。进一步阅读全文排除干预措施不符合、数据不完整等文献25篇，最终纳入3个随机对照研究和2个非随机对照研究，均为英文文献。

分析纳入研究的文献的各组的年龄、结石大小、手术时间、结石清除情况及并发症情况，具体见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 通过检索，最终纳入5个符合要求的研究,其中3项为随机对照试验[2-4]，均使用了随机化分组的方法，其中De Sio等[3]、Falahatkar等[2]及Abdel-Mohsen等[4]均提及了随机分配方案，纳入的所有随机对照研究均使用了单盲，基线可比性较好，无失访或退出及意向性分析。2项为非随机对照试验，分组方法上Amon等[5]采用医生分配，而Shoma等[6]按照时间分配，两项均未提及盲法，无失访或退出，研究基线可比性较好。

2.3 手术效果的Meta分析

2.3.1 结石清除率 纳入的5篇文献中，均报道了2组结石清除率的情况，对其进行Meta分析：异质性检验提示P＝0.98，I2＝0%，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，平卧位组与俯卧位组PCNL术后的结石清除率比较差异无统计学意义（P＝0.61）。见图1。

2.3.2 手术时间

纳入的5篇文献中，只有4篇报道了2组手术时间的情况，对其进行Meta分析：异质性检验提示P＝0.11，I2＝51%，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，平卧位组与俯卧位组的行PCNL的手术时间比较差异存在统计学意义（P<0.00001），平卧位组PCNL的手术时间明显短于俯卧位组。见图2。

2.4 并发症的Meta分析

2.4.1 输血率 纳入的5篇文献中，均报道了2组术后输血的情况，Meta分析显示：异质性检验提示P＝0.74，I2＝0%，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，平卧位组与俯卧位组PCNL术后需输血患者例数比较差异无统计学意义（P＝0.08）。见图 3。

2.4.2 发热发生率 纳入的5篇文献中，均报道了2组术后发热的情况，Meta分析结果显示：异质性检验提示P＝0.33，I2＝14%，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，平卧位组与俯卧位组PCNL术后发热情况比较无统计学意义（P＝0.21）。见图4。

2.4.3 肾集合系统穿孔

纳入的5篇文献中，均报道了两组集合系统穿孔导致尿外渗的情况，Meta分析结果显示：异质性检验提示P＝0.77，I2＝0%，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，平卧位组与俯卧位组PCNL术后肾集合系统穿孔比较无统计学意义（P＝0.60）。见图5。

3 讨论

图1 平卧位组与俯卧位组的结石清除率比较

图2 平卧位组与俯卧位组的手术时间比较

图3 平卧位组与俯卧位组的输血率比较

图4 平卧位组与俯卧位组的术后发热发生率比较

图5 平卧位组与俯卧位组的肾集合系统穿孔比较

PCNL是目前处理肾及输尿管上段结石的主要手术方法，一直以来，国内外多采用俯卧位进行PCNL，但俯卧位存在患者体位不舒适及可引起呼吸、循环严重并发症等缺点，Valdivia等[1]为克服俯卧位的这些缺点于1998年最先报道了平卧位PCNL，认为与俯卧位PCNL相比，平卧位PCNL具有较多的优势，随后的多个临床病例研究也认为平卧位对患者及术者均是最舒适体位，对患者的血液循环和呼吸系统不会造成明显影响，这对肥胖及高危患者更具优势。但De la Rosette等[7]比较了肥胖和鹿角型结石患者行俯卧位和平卧位PCNL的情况，认为俯卧位PCNL手术时间缩短，结石清除率轻度升高，而出血情况与平卧位相似。最近Valdivia等[8]报道了全球多中心前瞻性大宗临床病例研究，行PCNL的连续5803例肾结石患者，其中俯卧位4637例，平卧位1138例，结果表明俯卧位在手术时间和结石清除率优于平卧位，而安全性方面平卧位更安全，但该研究属于多中心临床研究，不同中心的手术水平不同，手术时间及结石清除率受到手术者因素的影响。针对这些争论，既往已有相关的系统评价[9-10]，但随着新的临床研究出现，非常有必要对这2种体位PCNL进行更全面的系统评价，以求为临床提供参考。

本研究通过搜集近14年来的有关平卧位与俯卧位PCNL的比较性研究，经过严格筛选，最终纳入5个符合要求的研究,其中3项为随机对照试验，另2篇均为非随机对照研究，进行Meta分析。结果显示，与俯卧位PCNL相比，平卧位PCNL的平均手术时间缩短，但结石清除率、术后输血率、发热、及肾集合系统穿孔等4个方面无显著差异，表明平卧位作为PCNL的穿刺体位是安全有效的，在临床工作中可加以推广应用。

但平卧位PCNL也存在一定的缺陷，例如肾集合系统充盈不够，因而手术视野范围较小[11]，影响术者的操作，临床应用时需要手术者更高的手术技巧，并需要一定的训练过程，并且平卧位PCNL时难以到达肾上盏[6]。

由于本系统评价所涉及到的是临床疾病的手术治疗,研究对象有权选择手术方式, 还涉及操作和伦理等问题，使得相关的临床试验在随机分组、使用盲法方面等方面存在很大的难度。本系统评价纳入的研究中，只有3篇随机对照研究，其他2篇均为非随机对照研究，非随机对照试验因其研究设计上的缺陷不可避免将引入大量偏倚，为获得更为可靠的证据，仍需要实施严格的随机对照试验，最好为设计严密、大样本、多中心、高质量的随机对照研究进一步评价，以期得出更加可靠的结论，为平卧位PCNL的临床应用提供更佳的循证依据。

[1]Valdivia Uria JG,Valle Gerhold J,Lopez Lopez JA,et al.Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6 Pt 1):1975-1978.

[2]Falahatkar S,Moghaddam AA,Salehi M,et al.Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique[J].J Endourol,2008,22(11):2513-2517.

[3]De Sio M,Autorino R,Quarto G,et al.Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access:a prospective randomized trial[J].Eur Urol,2008,54(1):196-202.

[4]Abdel-Mohsen E,Kamel M,Zayed A-L,et al.Free-flank modified supine vs.prone position in percutaneous nephrolithotomy:A prospective randomised trial[J].Arab Journal of Urology,2013,11(1):74-78.

[5]Amon Sesmero JH.Del Valle Gonzalez N,Conde Redondo C,et al.Comparison between Valdivia position and prone position in percutaneous nephrolithotomy[J].Actas Urol Esp,2008,32(4):424-429.

[6]Shoma AM,Eraky I,El-Kenawy MR,et al.Percutaneous nephrolithotomy in the supine position:technical aspects and functional outcome compared with the prone technique[J].Urology,2002,60(3):388-392.

[7]De la Rosette JJ,Tsakiris P,Ferrandino MN,et al.Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy:a comprehensive review[J].Eur Urol,2008,54(6):1262-1269.

[8]Valdivia JG,Scarpa RM,Duvdevani M,et al.Supine versus prone position during percutaneous nephrolithotomy:a report from the clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study[J].J Endourol,2011,25(10):1619-1625.

[9]Wu P,Wang L,Wang K.Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi:a meta-analysis[J].Int Urol Nephrol,2011,43(1):67-77.

[10]Liu L,Zheng S,Xu Y,et al.Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position[J].J Endourol,2010,24(12):1941-1946.

[11]Autorino R,Giannarini G.Prone or supine:is this the question?[J].Eur Urol,2008,54(6):1216-1218.