改进式横切口微痕剖宫产术后再次剖宫产术的临床效果分析

陈安珍

改进式横切口微痕剖宫产术后再次剖宫产术的临床效果分析

陈安珍①

目的：探讨改进式横切口微痕剖宫产术后再次剖宫产术的临床疗效，为临床推广做出指导。方法：选取120例既往行改进式横切口微痕剖宫产术（改良组）、134例既往行腹壁纵切口剖宫产术（腹壁纵切口组）、94例既往行新式剖宫产术后（新式剖宫产组）需二次剖宫产术的患者资料进行回顾性分析，对比观察三组患者的临床治疗效果。结果：改良组与腹壁纵切口组、新式剖宫产组比较，在腹壁、腹腔粘连、手术开始至胎儿娩出时间、手术总时间方面，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：改进式横切口微痕剖宫产术术后腹壁、腹腔粘连发生率最低，腹壁纵切口剖宫产术次之，新式剖宫产最高，对可能需要二次开腹患者，首次剖宫产宜选择改进式横切口微痕剖宫产术。

剖宫产术； 改进式横切口微痕剖宫产术； 腹壁纵切口剖宫产术； 新式剖宫产术； 妊娠

剖宫产术是解决难产、产科并发症及合并症的主要手段。为寻求更安全、简单、快速、有效的手术方式，产科医生一直在不断努力改进其手术方式。横切口剖宫产术（以新式剖宫产为代表）自1996年问世以来，一度风靡世界各地，在我国推广应用以来，其具有切口美观、手术时间短、手术损伤少、术后恢复快、术后疼痛轻等优点；但其术后腹壁及腹腔粘连等并发症多，以及再次手术难度大等情况仍困扰着临床医生。同时近年来随着计划生育政策的改进及部分重组家庭对生育的要求，再次剖宫产率逐年上升，首次剖宫产采用什么样的术式对于再次剖宫产的重要影响已经得到患者及医院的高度重视[1]。这就需要在此基础上不断改进，寻找一个更好的手术方式来满足广大妇女的需求。本研究旨在比较剖宫产术采取腹壁横切口与纵切口的手术效果。笔者通过回顾性分析，比较了三种不同的腹壁横纵切口剖宫产术式（即改进式横切口微痕剖宫产术、腹壁纵切口剖宫产术及新式剖宫产术）对再次剖宫产的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008-2012年本院既往行改进式横切口微痕剖宫产术后，再次行剖宫产术分娩的120例患者为改良组；选取同期既往行腹壁纵切口剖宫产术后，再次行剖宫产术134例患者为腹壁纵切口组；选取本院1999-2006年行新式剖宫产术后，再次行剖宫产术分娩的94例患者为新式剖宫产组。患者年龄25～38岁，平均31.5岁，孕周37～40周，平均38.5周，三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 三组患者均采用持续硬膜外麻醉，沿原手术切口切除原皮肤瘢痕，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。

1.2.1 改良组 采用改进式横切口微痕剖宫产术，具体方法为：（1）取耻骨联合上3～4 cm，顺皮纹方向横形切开皮肤约10 cm，沿切口中央切开皮下脂肪及前鞘约3 cm；在弯钳指引下主刀与助手食中两指分别勾住前鞘相对向两侧稍用力，钝行撕开皮下脂肪及前鞘约10～12 cm（钝行撕开皮下脂肪及前鞘同步进行，既减少手术步骤，又减少了手术损伤和出血，腹壁浅层血管借助自身弹性完整保留，有利于术后恢复）。（2）剪刀上下松解分离腹直肌前鞘与腹直肌粘着部分，使撕拉腹直肌容易得多，撕拉无需很大力气，且不易造成娩头困难。（3）主刀食中两指纵向钝行稍分离两侧腹直肌中央粘合部、行腹膜小切口，伸入双手食指，顺势纵向钝性撕开腹膜（下方因有腹横筋膜横行阻挡不会撕伤膀胱），然后主刀与助手用食指中指分别放在已分离的腹膜及两侧腹直肌旁，均匀缓慢加力相对向两侧钝行撕拉腹膜及腹直肌，至娩胎头切口够大为止（分离两侧腹直肌与撕拉腹膜同步进行，既减少手术步骤，又可避免损伤腹直肌下方的腹壁下动静脉）。（4）不需打开子宫腹膜反折、不需下推膀胱，避免了膀胱损伤或术后粘连等并发症。采用高位子宫下段横切口。（5）娩出胎儿胎盘后，用2-0可吸收线宽针距连续扣锁缝合子宫肌层，同时宽针距连续缝合膀胱反折腹膜。（6）2-0可吸收线宽针距连续缝合腹膜，同时间断8字缝合腹直肌2针（有助于避免产后腹部松弛脂肪充填，对产后形体恢复大有好处）。用2-0可吸收线宽针距连续缝合前鞘，同时宽针距间断缝合皮下脂肪3～5针，用4-0可吸收线宽针距连续皮内缝合皮肤（线细易吸收切口瘢痕微小）。（7）配合采用腰硬联合麻醉，较持续性硬膜外麻醉诱导时间短、肌肉松弛良好、麻醉平面满意、对胎儿无影响。

1.2.2 腹壁纵切口组 采用腹壁纵切口剖宫产术，按照妇产科手术学传统剖宫产术步骤操作。

1.2.3 新式剖宫产组 采用新式剖宫产术，按照马彦彦[2]的新式剖宫产术式步骤操作。

1.3 观察指标 记录三组手术开始至胎儿娩出的时间，术中出血量，手术总时间，术中腹壁、腹腔粘连情况等情况。

1.4 评价标准 （1）术中腹壁粘连程度：腹肌与前筋膜及腹膜粘连面积＜30%且容易分离者为轻度；粘连面积30%～50%且分离较困难者为中度；粘连面积＞50%且分离困难者为重度。（2）术中腹腔粘连程度判断标准：参考Phillips分级标准，0级：完全无粘连；I级：切口与网膜有单个薄且易分离的粘连，分离时无出血；Ⅱ级：有2处I级样粘连，面积＜40%，分离时有溢血；Ⅲ级：广泛粘连，面积达60%以上，分离困难，出血多；IV级：切口、肠管腹腔间紧密粘连，面积达70%以上，分离困难。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中指标比较 三组在手术开始至胎儿娩出的时间方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且改良组与腹壁纵切口组、新式剖宫产组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；改良组、腹壁纵切口组及新式剖宫产组术中出血量依次增多，三组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组手术总时间比较，新式剖宫产组的手术时间最长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 三组术中腹壁粘连情况比较 三组腹壁粘连轻、中、重度情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中改良组腹壁中至重度粘连率最低，与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 三组术中情况比较（±s）

表1 三组术中情况比较（±s）

*与腹壁纵切口组、新式剖宫产组比较，P＜0.05

组别 手术开始至胎儿娩出时间（min） 术中总出血量（mL） 手术总时间（min）改良组（n=120） 10.23±2.98* 202.16±103.52 56±14*腹壁纵切口组（n=134） 13.51±3.07 203.05±105.46 54±12新式剖宫产组（n=94） 18.42±3.64 295.36±132.35 68±16

表2 三组腹壁粘连情况比较

2.3 三组腹腔粘连情况比较 三组腹腔粘连各级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中改良组腹腔无粘连率明显高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.01）；但后两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组腹腔粘连情况比较

3 讨论

由于国内首次剖宫产采用的剖宫产术式良莠不齐，21世纪临床医生将面临再次剖宫产的难题，在国内首次剖宫产采用什么样的术式对于再次剖宫产的重要影响已经得到患者及医院的高度重视[2-3]。因此，不少研究认为，探讨不同的剖宫产术对再次剖宫产手术的影响，寻找到危害更小的剖宫产手术方式具有重要意义[4-11]。本院通过对比三组手术开始至胎儿娩出的时间、术中出血量、手术总时间、术中腹壁、腹腔粘连情况等情况，探讨腹壁横纵切口剖宫产术式对再次剖宫产影响。

在本研究中，改进式横切口微痕剖宫产术充分合理地吸取并借鉴了许多学者的研究成果，通过较长时期的临床运用探索，在结合既往各剖宫产术式的基础上进行了技术的改进。将新概念剖宫产术与新式剖宫产术两术式的优点加以优化组合，去除各自术式的缺陷，并融合美容外科术的先进理念，形成了改进式横切口微痕剖宫产术这一独具风格的剖宫产术式。重要步骤如开、关腹，子宫壁缝合，脏层腹膜缝合的方法都有了较大改进，开腹时采用分两步采用钝性撕拉式开腹，先将脂肪层与前鞘同步撕拉，松解腹直肌后再将腹直肌与撕拉腹膜同步撕拉，使肌肉、血管、神经借助本身的弹性完整保留下来；关腹时子宫及腹壁切口各层从内到外全部用可吸收线宽针距缝合，完全恢复解剖自然结构；不仅切口外观美观而且腹壁各层及子宫切口瘢痕微小隐蔽，再次剖宫产手术不困难，瘢痕小，粘连少。

本研究中，改进式横切口微痕剖宫产术组与腹壁纵切口剖宫产术组、新式剖宫产术组比较，在腹壁、腹腔粘连、手术开始至胎儿娩出时间、手术总时间方面，差异具有统计学意义（P＜0.05）；三组腹腔粘连各级比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中改进式横切口微痕剖宫产术组腹腔无粘连率明显高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.01）。改进式横切口微痕剖宫产术术后腹壁、腹腔粘连发生率最低，腹壁纵切口剖宫产术次之，新式剖宫产最高。笔者发现改进式横切口微痕剖宫产术，在腹壁及腹腔粘连方面最具优势，因术中粘连相对轻而缩短了胎头娩出时间及手术时间，减少了术中出血，一定程度上降低了二次剖宫产手术难度。故笔者建议产科临床医生应对患者进行全面评估，严格掌握剖宫产的手术指征，对确有剖宫产指征者，手术时采用钝性撕拉式开腹，使肌肉、血管、神经借助本身的弹性完整保留下来，既减少了术中出血，又避免了损伤，有利于术后恢复。关腹时用可吸收线宽针距缝合，完全恢复解剖自然结构，不仅减少粘连，而且腹壁各层及子宫切口瘢痕微小隐蔽。

综上所述，改进式横切口微痕剖宫产术符合解剖生理、出血少，与腹壁纵切口术式与新式剖宫产术式相比，疼痛轻、手术时间短、对于产妇具有切口美观粘连少等优点，值得临床推广。对于每一位产妇进行宣传教育工作，鼓励自然分娩，减少剖宫产。对剖宫产的产妇特别有再次生育要求的产妇，要告知不同切口的利弊，充分考虑远期效果，尽量选择改进式横切口微痕剖宫产术，以降低再次手术的风险[12-14]。

[1]郭桂芬.剖宫产再孕剖宫产术844例临床分析[J].中华现代临床医学杂志，2009，3（1）：7-3.

[2]马彦彦.新式剖宫产[M].北京：北京科技技术出版社，2000：8.

[3]周基杰，周俊卿.新概念剖宫产术[M].北京：人民卫生出版社，2001：4.

[4]成玉华.不同术式剖宫产后再次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较分析[M].中国医药导报，2010，7（2）：24-25.

[5]郝长宏，郭兆香，赵春荣，等.不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘连的对比分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（11）：775-776.

[6]范玲，黄醒华.剖宫产相关问题[M].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：729.

[7] Chapmin S J.剖宫产下段横切口一层或二层缝合再次妊娠[J].国外医学：妇产科分册，1997，24（5）：24.

[8]朱志芳.改良新式剖宫产与传统剖宫产的疗效比较[J].现代诊断与治疗，2013，24（8）：1808.

[9]李惠敏，张靖霄.下腹横切口剖宫产术中不同手术方式与术后粘连程度临床观察[J].河北医科大学学报，2012，33（8）：971-973.

[10]钱碧慧，鲁励，贺静，等.改良腹式横切El与纵切口子宫下段剖宫产术效果比较[J].当代医学，2010，16（7）：4-5.

[11]刘凤华.前次剖宫产腹壁手术切口方式对再次剖宫产手术的影响分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：105-106.

[12]邱桂菊.剖宫产现状与思考[J].中国医学创新，2013，10（10）：147-148.

[13]郭云亮，范哲，王建设，等.腰硬联合麻醉在重度子痫前期孕妇剖宫产术中的临床应用价值[J].中国医学创新，2013，10（1）：17-18.

[14]黄勇，方娟.彩色B超在瘢痕子宫妊娠诊断中的应用[J].中国医学创新，2013，10（3）：93-94.

The Clinical Effectiveness Analysis of Cesarean Section Again about Post-operative of Modified Crosscutting Slight-scar Cesarean Section

/CHEN An-zhen.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：063-065

Objective：To investigate clinical efficacy of on cesarean section again about post-operative of modified crosscutting slight-scar cesarean section， which made guidance for clinical application.Method：120 cases of accepted modified crosscutting slight-scar cesarean section （modified group）， 134 cases of accepted portrait-cutting （longitudinal incision group）， 94 cases of new type cesarean sections （new type cesarean sections group） were selected， and the patient’clinical data were retrospectively analyzed. The clinical efficacy of two groups were compared.Result：There was statistical significance of differences in abdominal adhesion， delivery time and surgical time between the three groups （P＜0.05）.Conclusion：The occurrence of abdominal adhesion from modified crosscutting slight-scar cesarean section cases is the lowest， portrait-cutting cesarean section is higher， and new type cesarean section is the highest. It is suggested to accept Modified crosscutting slight-scar cesarean section for those who need the second operation.

Cesarean section； Modified crosscutting slight-scar cesarean section； Portrait-cutting cesarean section； New type cesarean section； Pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.028

2013-12-30） （本文编辑：蔡元元）

①四川省宜宾市第三人民医院 四川 宜宾 644000

陈安珍

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China