392例支气管激发试验操作体会

生范合孙文欣

392例支气管激发试验操作体会

生范合①孙文欣①

目的：探讨支气管激发试验操作过程中采取的合理有效的措施，提高操作准确性与安全性，并减少不良事件。方法：选用本院肺功能室392例行支气管激发试验的可疑支气管哮喘患者，并对其结果进行综合分析。操作中采取的措施包括：（1）操作前严格筛查；（2）掌握绝对禁忌证和相对禁忌证；（3）排除可能影响结果准确性的因素；（4）操作中和操作后观察病情变化。结果：392例中，388例完成支气管激发试验，无并发症发生，4例患者途中中止操作。结论：操作前严格筛查，操作中密切观察，操作后适当处置是支气管激发试验的重要保证。

支气管激发试验； 操作体会； 乙酰甲胆碱

支气管激发试验是通过物理、化学、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，然后借助肺功能指标的改变来判定支气管是否缩窄及其程度的方法，是测定气道反应性的最常用、最准确的临床检查[1]。可用于早期支气管哮喘的诊断；因呼吸疾病引起气道过敏反应的检测；评价治疗效果和确定呼吸疾病的预后（根据症状预测能否治愈）；由于空气污染引起的潜在气道过敏反应的检测；引起气道过敏反应机制的研究。此项检查方法呈多样性，按照刺激物的来源分为药物激发试验（如组胺、乙酰甲胆碱）、生物激发试验（如尘螨）、物理激发试验（如运动、冷空气）等；按照刺激的方法不同分为吸入型激发试验和非吸入型激发试验；按照激发试验的机制分为直接激发试验（如组胺、乙酰甲胆碱）和间接激发试验（心得安、运动、尘螨）[2]。本组患者选用乙酰甲胆碱吸入型激发试验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7-11月本院肺功能室对392例患者进行了支气管激发试验，其中男150例，女242例，平均年龄42岁。

1.2 操作方法 本院采用日本CHEST公司生产的Jupiter 21支气管激发系统，对所选可疑支气管哮喘或变异性支气管哮喘患者进行支气管激发试验。即对肺通气功能正常或肺功能轻度受限的患者（FEV1≥70%）通过吸入浓度递增的乙酰甲胆碱诱发气道收缩，电脑自动扫描测定气道反应性，当气道阻力上升至初始阻力的两倍时或达到最高浓度时，给予支气管舒张剂，使呼吸阻力降至正常。具体操作方法为患者取坐位，嘱患者放松，告知患者测量时间较长约15～20 min，操作过程中切勿自动意外中止，给予夹鼻，含口件（可询问患者舌是否置于管下方，以免操作过程中舌部阻挡气流）；连续做潮式呼吸，由电脑自动控制，依次吸入生理盐水2 min，乙酰甲胆碱浓度递增液，由低至高分别为0.049、0.098、0.195、0.390、0.781、1.563、3.125、6.250、12.500、25.000 mg/mL，每一浓度吸入1 min，最后吸入2.5 mg/mL硫酸沙丁胺醇（万托林）2 min；电脑自动描记呼吸阻力反应曲线，根据测得的反应曲线给予硫酸沙丁胺醇，可重复给予，最好不多于3次。

1.3 疗效判定标准 测定过程中当呼吸阻力增加至基础阻力的200%时，为支气管激发试验阳性；当呼吸阻力增加至基础阻力的150%以上，不足200%为气道反应性升高；当呼吸阻力增加不足基础阻力的150%为支气管激发试验阴性。此判断标准与曹璐等[3]的报道类似，本文的判断标准较报道增加了中间值：气道反应性升高。

2 结果

试验过程中3例患者因基础阻力超过7 cm H2O而选择中止操作，1例患者因饱餐后感恶心自动中止拒绝再续。388例完成试验，其中阳性274例，占70.62%；阴性49例，占12.63%；气道反应性升高65例，占16.75%。操作中出现哮鸣音40例，占10.31%；心慌2例，1例患者出现肌肉轻微震颤（沙丁胺醇说明书介绍少数病例可见肌肉震颤），后自行缓解，操作过程中出现的轻度胸闷憋气咳嗽未予统计。

3 操作体会

3.1 操作前严格筛查患者 肺功能室内备检查床、听诊器、吸氧装置、简易呼吸器及气管插管装置，硫酸沙丁胺醇气雾剂，甲泼尼龙琥珀酸钠等急需药品及物品。操作前测量身高体重后经美国产MedGraphics肺功能仪进行肺功能筛查，FEV1≥70%可进行支气管激发试验。如FEV1≤70%则可在临床医师监护下进行。试验前询问患者既往病史及现病史、用药史、过敏史、是否有发病诱因，了解患者胸部X线或CT、血常规检查结果，是否吸烟等，以书面形式做好评估，并向患者解释支气管激发试验的简要原理及注意事项及可能出现的不适反应，使患者知情同意，以便决定是否即时给予试验或与患者约定检查时间。

3.1.1 熟练掌握支气管激发试验的绝对禁忌证与相对禁忌证 本院肺功室对患者的要求为：对乙酰甲胆碱和万托林不过敏；FEV1≥70%；无正发生的荨麻疹；听诊无哮鸣音，近1个月内无大咯血史，无气胸、肺大泡，无喉头水肿史；无严重高血压、心脏病，近期无频繁心绞痛，心率≤120次/min；近1年内无脑出血或脑梗死史；无癫痫或精神异常史；非妊娠、哺乳期；无其他不适宜用力通气功能检查的禁忌证；排除某些疾病的特殊时期，如鼻部手术围术期暂不能夹鼻，口腔不能闭合及气管切开患者等情况；基础阻力＜7 cm H2O。另外，对待特殊病例，如FEV1介于60%和70%之间或有哮鸣音，应在备好抢救仪器药品且临床医师在场的情况下进行试验。本组2例有散在哮鸣音的患者和1例FEV1介于60%～70%的患者，均无异常发生。

3.1.2 排除可能影响结果准确性的因素 试验前12 h内停止吸入β受体兴奋剂、激素类药物；24 h内停止口服β受体兴奋剂、激素类药物；48 h内停止口服抗组织胺或色甘酸二钠、静脉应用激素；2 h内勿吸烟及接触刺激性气体，另外部分患者支气管舒张试验未达阳性指标，初始肺功能符合支气管激发试验肺功能要求，可根据临床需求行支气管激发试验，但应间隔4～6 h（沙丁胺醇说明书介绍其半衰期为4～6 h）或更长时间后再进行。

3.1.3 作好操作要领指导 告知患者要放松，取端坐位，做潮式呼吸，切勿自动中止操作，如遇不可耐受的不适感可轻拍机箱示意操作者暂停操作，调整后继续。但尽量保证操作的完整性，尤其在操作中后期尽量避免中断试验，以免暂停后达不到药物的累积效果，这有别于潘秀萍等[4]的见解。

3.2 操作中严密观察病情变化 操作中随时指导患者操作要领，随时听诊患者后背，并与用药前作对比听诊观察，如患者出现哮鸣音，提示患者呼吸困难、憋气症状比较明显。操作者要密切关注反应曲线的动态变化，如反应曲线呈明确的上升态势，可在呼吸阻力达基础阻力的两倍时给予支气管舒张剂；如上升态势不明确，可嘱患者咳嗽使患者气道放松后观察反应曲线是否有上升态势。操作者要掌握好给予支气管舒张剂的时机，过早给予易造成漏诊，过晚给予则可引起严重哮喘发作，要警惕晕厥等现象的发生[5]。

3.3 操作后继续观察病情变化 操作结束时尽量使患者气道阻力降至接近基础阻力水平，并再次进行肺功能监测，患者肺通气功能恢复正常或接近初始水平，无明显胸闷、憋气、心慌、肌肉震颤、剧烈咳嗽等异常情况，门诊患者观察30 min方可离院；非呼吸科住院患者也应观察15～30 min后再回本科。如有异常可适当延长休息时间，如胸闷憋气较明显，必要时吸入硫酸沙丁胺醇（万托林）1～2吸，即可好转。室内设有观察床，本组1例心慌，心率达110次/min，卧床休息40 min后症状好转，检查肺通气功能正常后离院。

4 讨论

支气管药物吸入激发试验按操作方法分为Chai氏测定法（间断吸入法），Yan氏测定法（简易手捏式雾化吸入法），Cockcroft测定法（潮气吸入法）；渑岛任法Jupiter 21操作系统所使用的测定方法为渑岛任法，患者保持平静的呼吸，患者没有明显疲倦感，是全自动的气道过敏反映测试系统。但是仍需要注意操作安全、客观、准确。

4.1 将安全放在支气管激发试验的首位 试验前应进行仔细筛查，如由于各种原因不符合试验条件，应告知临床医师及患者，对相关疾病进行治疗后延期进行。支气管激发试验主要适用于基础肺功能正常，或轻度阻塞（FEV1≥70%预计值）的疑似哮喘患者。如作好充分的准备工作，对FEV1≥60%预计值的患者仍可进行支气管激发试验[6]，但需确保无其他并发症，在临床医师监测下进行。操作过程中一定要严密观察病情变化，注意听诊有无哮鸣音，心动过速，呼吸深快，注意患者的面色、表情的变化。试验结束后，再次进行基础肺功能测定，通过客观指标来判断肺功能的变化，也确保患者已恢复正常或接近初始水平，可作为离院的条件。

4.2 将准确性放在支气管激发试验的重要位置

4.2.1 患者的配合程度是重要的一环 Jupiter 21操作系统要求患者保持平静呼吸，但部分患者一旦上机后会不自觉的产生紧张感，表现为呼吸频率过深、过慢、过快、屏气、忽深忽浅或忽快忽慢等。操作者要尽快安抚好患者以取得患者的最佳配合；另外，长期、剧烈咳嗽所引起的患者焦虑、失眠、个性改变及咳嗽本身对支气管激发试验的影响亦不容忽视[7]。还要保持检查室的安静，避免患者自带手机铃声等的干扰。

4.2.2 排除药物等的影响亦是重要的一环 β受体兴奋剂、激素类药物，含抗组织胺或色甘酸二钠药物，吸烟，饮茶或咖啡，刺激性气体吸入等都会对试验结果的准确性产生影响。另外，患者行支气管舒张试验后4～6 h后方可进行支气管激发试验，反之亦然，有些做法可能会导致两者之间的相互影响[8]。本组患者在试验前都会进行填表筛查，所以药物等的影响已得到有效控制。

4.2.3 支气管激发试验用药选择的影响 目前，国内外最常用组胺和乙酰甲胆碱为吸入型激发试验药物，郝书亭等[9]发现乙酰甲胆碱较组胺不良反应少。而在激发试验中支气管舒张剂可用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，或硫酸阿托品注射液为雾化剂，两者不良反应国内未见对比观察报道，但均与用药剂量相关，无论选择哪种药液，都要控制好用药总量。

在支气管激发试验的整个过程中连续地显示总呼吸阻力（Rrs），患者可以在潮汐式呼吸中接受乙酰甲胆碱雾化液，适用年龄谱较广，但从配合程度考虑，本科支气管激发试验主要针对大于8岁的患儿及成人，对幼小儿童进行支气管激发试验的经验尚有不足。目前，支气管激发试验的操作方法、用药、判断标准还有待进一步规范[10-11]，形成比较统一的标准或具有可比性的几个标准，这有待同仁们进一步探讨。

[1]谢燕清，郑劲平.支气管激发试验的技术规范和质量控制[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（11）：870-871.

[2]陈培，杨恂.肺功能检查对支气管哮喘的诊断意义[J].现代预防医学，2011，38（20）：4336-4338.

[3]曹璐，陈一冰，郝峰英.Astograph法支气管激发试验对哮喘诊断价值的研究[J].临床肺科杂志，2012，17（4）：583-584.

[4]潘秀萍，李秋玲.支气管激发试验过程中患者的监测[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（2）：192-193.

[5]王远征.支气管激发试验伴发晕厥一例报告[J].江西医学院学报，2008，48（6）：55.

[6]谢燕青，郑劲平.支气管激发试验及舒张试验结果评估[J].中国实用内科杂志，2012，32（8）：587-590.

[7]费莉莉.成人慢性咳嗽130例病因分析[J].中国医学创新，2010，7（31）：41-42.

[8]谢华健.支气管哮喘患者小气道阻塞程度及可逆性研究[J].海南医学，2011，22（17）：31-33.

[9]郝书亭，马俊义.组胺、乙酰甲胆碱检测气道反应性不良反应的比较[J].中国哮喘杂志（电子版），2010，4（4）：267-270.

[10]潘秀萍，崔丽新.对慢性咳嗽患者进行支气管激发试验的观察[J].中国保健营养，2012，10（下）：3736-3737.

[11]尚启云，程乐梅.125例儿童乙酰甲胆碱支气管激发试验的操作及护理[J].安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（5）：60-61.

The Operating Experience of 392 Cases of Bronchial Provocation Tests

/SHENG Fan-he，SUN Wen-xin.// Medical Innovation of China，2014，11（08）：153-155

Objective：To improve the accuracy and safety and reduce adverse events through taking reasonable and effective measures in the bronchial provocation test.Method：392 cases of suspected asthma patients with bronchial provocation test results in pulmonary function test room in our hospital were selected， the following measures must be done in the operation： （1） strict screening before operation； （2） mastered absolute contraindications and relative contraindications；（3） ruled out the factors influencing the accuracy of the results；（4） operation and observation patient's condition after the operation.Result：In 392 cases， 388 cases had completed the operation without adverse events， 4 cases had to give up the operation.Conclusion：It is an important guarantee to screen strictly before the operation， observe closely in the operation and manage appropriately after the operation.

Bronchial provocation test； Operation experience； Acetyl choline armor

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.066

2013-12-27） （本文编辑：蔡元元）

①山东省青岛市市立医院 山东 青岛 266100

生范合

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266100，China