经前入路腹膜前修补术治疗腹股沟疝256例分析

郑晶晶，胡平，吴丹，罗德胜

（丽水市中心医院 疝和腹壁外科中心，浙江 丽水 323000）

·临床经验·

经前入路腹膜前修补术治疗腹股沟疝256例分析

郑晶晶，胡平，吴丹，罗德胜

（丽水市中心医院 疝和腹壁外科中心，浙江 丽水 323000）

目的：探讨经前入路腹膜前修补术治疗腹股沟疝的临床治疗效果。方法：回顾性分析自2007年1月至2012年6月间本院所做的256例接受经前入路腹膜前修补术的病例，对手术时间、术后住院时间、术后随访等情况进行分析。结果：本组256例共302侧，Ⅱ型148侧，Ⅲ型139侧，Ⅳ型15侧，手术时间平均（58±13）min，术后随访189例，随访率达73.8%，随访时间1～37个月，平均（14.2±2.3）月。术后26例阴囊水肿，手术区域慢性疼痛12例，复发2例，复发率为0.7%。未见手术区域深部感染、补片异物反应、睾丸并发症、性功能异常等。结论：经前入路腹膜前修补术手术时间短，术后疼痛少，恢复快，并发症发生率低，是腹股沟疝理想的修补术式。

疝，腹股沟；疝修补术；腹膜前间隙

腹股沟疝是临床多见病，尤其好发于老年人，唯有手术才能治愈。传统的有张力修补术中，Shouldice、Bassini、McVay术式的术后复发率分别是15%、33%和34%[1]，欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》也提出后二者手术方式已经过时。应用人工合成材料的开放式腹膜前修补术成为较常实施的手术方式。开放式腹膜前修补术包括前入路和后入路两种方式。前入路的方法和传统的bassini修补术入路一样，打开腹股沟盒、腹股沟管，由此进入腹膜前间隙。因此这个进路的腹膜前修补方式更容易被医生掌握、推广。我院疝和腹壁外科中心自2007年1月至2012年6月间采用前入路腹膜前修补治疗256例腹股沟疝，取得较好的手术效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择本院收治的腹股沟疝患者256例（302侧），其中男214例，女42例，年龄31～88岁，平均（64±13.4）岁，病程 5个月～40年，平均（4.4±2.4）年。按中华医学会分型标准[2]：I I型148侧，I I I型139侧，IV型15侧。合并心血管疾病129例，糖尿病21例，慢性肺病67例，前列腺增生67例。

1.2 方法术前常规静脉滴注抗生素，术后使用1～2 d。本组均采用连续硬膜外麻醉。采用的补片均为强生公司的UHSL（ULTRAPRO Hernia System）补片。手术方法：切口选择内环至耻骨结节连线之斜切口。切开皮肤、腹外斜肌腱膜，打开腹股沟盒，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离出精索并用8号导尿管提起。对于斜疝患者，在精索根部内侧环形切开腹横筋膜前层，即可见到腹壁下动静脉，用Alice钳夹后提起，再切开腹横筋膜后层，见到腹膜前脂肪，说明已经进入到Bogros间隙，此时示指可伸入腹壁下血管内侧，即可进入耻骨后间隙即Retzius间隙，内侧到腹直肌鞘，下方可扪及耻骨梳韧带及股环、股静脉、股动脉。用手指提起精索，内侧从根部纵行切开提睾肌，即可看到疝囊。较小的疝囊完整游离出，较大的疝囊则横断，近端用3-0可吸收线关闭，远端在无血管区开数个小口，防止积液。提起疝囊，从内侧切开的腹横筋膜起，完整地切开疝囊颈部周围的腹横筋膜，使得疝囊颈部完全与腹横筋膜分离，向上方、外侧游离腹膜前间隙。再次提起精索，疝囊和精索形成角度以利于分离，行精索腹壁化。分离腹膜和输精管、精索血管间隙，游离2～3 cm。此时，可轻松地塞入一块纱布建立一个约10 cm×12 cm大小间隙。放置补片，将补片下片置入腹膜前间隙并展平，内侧下缘跨过耻骨后2 cm，下缘跨过耻骨梳韧带，外侧接近髂前上棘，上方超过内环约5 cm。3-0普里灵线缝合腹横筋膜，并与补片连接柱缝合固定。对于直疝患者，则直接环形切开疝囊颈部的腹横筋膜，切除多余的腹横筋膜，在腹壁下血管内侧进入腹膜前间隙，同上述方法，分离腹膜前间隙，再置入补片下片。对于女性患者，由于腹膜和子宫圆韧带粘连紧密，可以切断圆韧带，分离出腹膜前间隙。将补片上片展平在腹外斜肌腱膜下，在连接柱位置剪一开口容精索通过，上缘超过弓状缘，内侧覆盖耻骨结节2 cm，下缘连接腹股沟韧带，用3-0普里灵线缝合固定数针。最后将精索和神经妥善放置于上片上方，缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

1.3 结果302侧次手术时间40～75 min，平均（58±13）min。有41侧合并精索脂肪瘤给予一并切除，合并15例放置负压引流，术后1～2 d拔除。术后均用冰袋或者沙袋压迫创面12～24 h，8 h开始进食半流质，8～12 h均可下地走动，2～7 d出院。术后发生不同程度的精索、阴囊肿胀26例，均自行消退。随访189例，随访率达73.8%,随访时间1～37个月，平均（14.2±2.3）月。术后手术区域慢性疼痛12例，未予特殊治疗，2～6个月后均缓解消失。1例术后2个月因性生活导致阴囊血肿，多次抽吸后好转。未见手术区域深部感染、补片异物反应、睾丸并发症、性功能异常等。复发2例，复发率为0.7%，再次行超普网塞补布（ultrapro plug，UPP）补片修补治愈。

2 讨论

后天性腹股沟疝发生的主要原因是继发于胶原代谢紊乱或结缔组织病的一种组织损害，导致腹股沟区局部薄弱。疝修补术近年来已有长足的进步，从修补方式看，从有张力的经典Bassini修补发展到无张力的Lichtenstein修补、腹腔镜下的修补，从材料学上看，从聚乙烯网片到聚丙烯网片、生物补片。一直到“疝病学”新概念[3]的提出，外科医师一直在努力降低疝气的复发率，减少术后的并发症发生。腹膜前修补的近年来应用范围不断扩大，显示了其优异的疗效。

正确认识、理解耻骨肌孔、腹膜前间隙对于实施腹膜前疝修补术非常重要。法国的Fruchaud提出耻骨肌孔的概念，认为腹股沟区存在一个生理薄弱区，上界为弓状缘，下界为耻骨上支，内为腹直肌，外侧髂腰肌，其间有精索、子宫圆韧带、髂血管、股管经过，只有腹横筋膜抵抗腹内压，认为对耻骨肌孔完整的修补才是彻底的修补。而腹横筋膜由前后两层组成，前层附着在腹横肌腱膜后面，在精索穿出处形成内环，在内环口下缘增厚形成髂耻束。后层为纤维组织束和脂肪组织，位于前层与腹膜之间, 易与腹膜分开，有时并不完整。所以，应用补片来代替薄弱的腹横筋膜承受腹腔内压力，才真正的修补了疝环，符合解剖学、力学和病理生理学原理[4]。

UHSL补片由上层网片、网状柱体和下层网片组成，其材料是由近等量的可吸收性单丝纤维和非吸收性聚丙烯单丝纤维编织制成，其前身为聚丙烯疝修补（polypropylene hernia system，PHS）装置。Gilbert将网塞和平片合成一体修补耻骨肌孔，即PHS手术，Gilbert完成759例PHS手术，治疗原发疝、复发疝、双侧疝，未见复发。Gilbert等[5]进而开展大规模的前瞻性研究，3个手术小组完成了11 950例次手术，仅5例复发。陈吉彩等[6]认为PHS设计符合现代疝修补理念，可以达到多重修补的效果，其复发率低，治疗效果良好。

笔者体会该手术方式的技术要点在于，找到真正的疝囊颈部，利用“颈-肩”技术进入到腹膜前间隙。由于疝内容物反复突出，疝囊的腹膜和腹横筋膜粘连紧密，无法分离。此处为假疝囊颈部。在笔者早期阶段，没有充分领悟，剥离假疝囊颈部的腹膜往往失败，事倍功半。真正疝囊颈部在于腹壁下血管内侧，此处可见到腹壁下动脉搏动，在其内侧半环形切开二层腹横筋膜即可找到斜疝疝环，同样即可进入Bogros间隙。这种在直疝基底部和斜疝真疝囊颈环形切开腹横筋膜的技术，称为疝环切开的“颈-肩技术”[7]。在进入了腹膜前间隙后，需要建立一个充分的空间以放置补片下片。如果下片放入后不能置平，起皱褶，一定是间隙建立不够。在处理并提起疝囊，环形的切开腹横筋膜后，可用纱布进行分离腹膜前间隙，范围略大于耻骨肌孔。在行精索腹壁化的时候，将精索提挺，纱布内压腹膜形成角度，钝性、锐性结合游离输精管和精索血管，注意要直视下操作，避免损伤血管。在其内下，有时候可见到一支或数支变异闭孔血管分支，横跨在耻骨梳韧带上，这支血管被称为“死亡冠”，一旦被损伤，出血量大且难止血，故需加倍小心。建立足够的间隙后，即可置入下片，可用镊子展开，内下方要跨过耻骨结节和耻骨梳韧带。由于此处是一略拱起的立体结构，补片需要展平，不宜形成任何皱褶。在放置上片的时候，要注意内侧要超过耻骨结节2 cm，并用不吸收线缝合固定，不宜过深到骨膜或过浅。本组2例复发均在此处，疝囊经过上片和耻骨结节之间突出，再次行UPP手术治愈。

后入路腹膜前修补术最常见为经典的Kugel修补术，因为其不打开腹股沟盒和精索，由腹肌直接进入腹膜前间隙，对手术医生的要求较高，要深刻理解腹股沟区的解剖，且掌握该术式需要较长的学习曲线，否者复发率较高，故不易推广。而经前入路腹膜前修补术这种可以全面修补耻骨肌孔的技术符合基层医师的习惯，手术径路是熟悉的前入路，没有多余的腹横筋膜切开缝合与补片的缝合固定，降低了术后不适感。尽管需要学习进入腹膜前间隙，但其学习曲线较后入路的要短，容易被医生掌握。该术式适用于各种类型的疝，UHSL补片也提供了一个双重保护机制，不失为一个较好的选择。本组2例为早期复发病例，在掌握了该手术技巧后，近4年来未见复发患者。

应用UHSL补片行腹膜前间隙疝修补术，在理论上具有合理性，在操作上具有实用性，术后疼痛轻，恢复快、复发率低、并发症少，是一种具有良好前景的修补方式，但应用时间不长，补片的长期置入对周围组织慢性侵袭、性功能的影响有待于长期的随访观察总结。

[1]陈双, 杨斌. 解读欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》[J]. 外科理论与实践, 2010, 15(6): 668-670.

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿) [J]. 中华外科杂志, 2004, 42(14): 834-835.

[3]Read RC. Herniology: past, present, and future[J]. Hernia, 2009, 13(6): 577-580.

[4]顾岩, 汤睿. 腹股沟疝经前路腹膜前修补要点[J]. 外科理论与实践, 2008, 13(6): 505-507.

[5]Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J]. Hernia, 1999, 3(3): 161-166.

[6]陈吉彩, 陈晓曦, 姚建高. 普理灵装置在腹股沟疝修补术中的治疗体会[J]. 温州医学院学报, 2011, 41(3): 287-288.

[7]唐健雄. 谈普理灵疝装置修补腹股沟疝的技术要点[J]. 外科理论与实践, 2004, 9(2): 165-166.

（本文编辑：胡苗苗）

Anterior approach preperitoneal groin hernioplasty in inguinal hernias (A report of 256 cases)

ZHENG

Jingjing, HU Ping, WU Dan, LUO Desheng.Department of Hernia and Abdominal Wall Surgrey Treatment Center, Lishui Centre Hospital, Lishui, 323000

Objective: To evaluate the effect of open preperitoneal groin hernioplasty in inguinal hernia.Methods:A retrospcetive study was made to analyze the experience of performing anterior approach preperitoneal groin hernioplasty for 256 patients between January 2007 to June 2012.Results:There were 148 typeII,139 typeIII,15 type IV hernias in the series. The average operation time was 58 min. 189 patients were followed up for 1~37months, the rate of follow-up was 73.8%. Hydrocele was fond in 26 patients, there were 12 patients of chronic pain in the inguinal area, and 2 patients of recurrence. None of infection, atrophy of testis occurred.Conclusion:The Anterior approach preperitoneal tension-free hernioplasty is advantageous in low tension, short operation time, less postoperative pain, fast recovery and few complications. It is an ideal procedure for patients with inguinal hernia.

hernia, inguinal; hernioplasty; preperitoneal space

R656.21

B

1000-2138（2014）02-0138-03

2013-04-16

郑晶晶（1975-），男，浙江龙泉人，副主任医师，硕士。