结合PBL与LBL模式讲授剖宫产知识

李宇彬，何 勉，张 颖

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

产科学是临床医学中一门实践性很强的学科，分为生理性产科和病理性产科。剖宫产术是处理难产、挽救众多母婴生命的重要手段之一。然而，剖宫产手术近年来却像一把“双刃剑”一样威胁着妇女的健康，一些既往罕见的、与剖宫产相关的疾病发病率大幅度提高。据2010年世界卫生组织（WHO）在Lancet杂志上公布的一份调查报告显示，中国在2007年10月至2008年5月间，孕妇剖宫产率高达46%，仅次于墨西哥的50%，排在世界第二位[1]；中国人口基数大，实际剖宫产数远远高于世界各国。WHO对剖宫产率设置的警戒线是15%，我国许多剖宫产为无医学指征剖宫产。过高的剖宫产率引起了我国医学界的高度关注。剖宫产知识是产科临床教学中非常重要的内容，医护人员对此有深刻的认识无疑是降低无指征剖宫产率的根本。临床见习是医学生接触临床现场的第一步，此时正确地进行讲授常能建立第一印象，具有事半功倍的作用[2]。如何有效地讲授剖宫产的相关知识，我们对中山大学2008级194名五年制临床医学生产科临床见习进行了探索。

以问题为基础的教学法（PBL）于1969年由加拿大的麦克马斯特（McMaster）大学首创，是指围绕由教师精心准备的案例，提出需要解决的问题，学生利用各种资源寻求答案，通过自学和小组讨论的方式学习相关知识[3]。PBL教学法日渐兴起，在我国的临床见习教学中也已逐渐应用。以授课为基础的教学法（PBL）是传统的教育方法，优点是快速传递信息，但由于此方法是授课者单方面灌输知识，不利于学生独立思考问题，其弊端日益显现。考虑到在见习中，医学生正从纯理论的学习过渡到真实的临床学习，不具备产科临床基本技能，如果过度使用PBL教学法有可能造成学生思考问题停滞，甚至无从思考的课堂局面。本临床见习教学实践中结合两种教学方法的优点，灵活地进行教学尝试。

产科见习是分小组进行的，每小组6～8人。剖宫产知识讲授大概占用4个学时左右的时间。开始时向学生交代剖宫产的课程内容：第一，介绍剖宫产简史以及目前国内外开展的简况。第二，剖宫产手术过程简介以及分组进行手术观摩。第三，交代在手术过程中思考两个问题，包括剖宫产术会引起哪些并发症以及剖宫产术有哪些医疗指征？可见，在此过程中结合了PBL和LBL教学法。

1 介绍剖宫产简况及提出剖宫产临床相关问题

我国《史记》记载，公元前2400年的剖宫产记录为世界上最早的典籍记载。而现代医学文献记载出现在1581年Francois Sousset所进行的14例剖宫产术，此后，剖宫产成为了人类文明的一部分。通过这些历史介绍先引起学生的兴趣和注意力，接着介绍由于孕妇怕痛、计划生育政策、教育、医患关系、利益等诸多原因导致目前我国剖宫产手术常处于滥用情况，剖宫产率已经远远超过了WHO的警戒线。LBL式课堂教学进行至此，学生常会提出疑问：这种分娩方式的改变可能会带来什么不良后果呢？为什么WHO要设定这样的一个警戒线？围绕这个问题，带教教师可介绍下面的教学安排，包括手术观摩，了解手术的具体过程；手术观摩结束后组织回答剖宫产可能会带来什么样的并发症以及剖宫产真正的医疗指征有哪些。

2 剖宫产过程简介和手术观摩

手术室管理相当严格，带教不能妨碍手术正常进行，手术进行中亦不能像课堂那样详细大声讲解，不适当的讲授还会引起产妇心理情绪波动，甚至造成医患关系紧张。针对此种情况，观摩手术前必须先详细向学生介绍目前经典的子宫下段剖宫产麻醉方法、消毒范围、腹部切口选择、开腹组织层次、盆腔解剖、子宫下段切口选择、取出胎儿及胎盘的方式、关腹组织缝合方式以及手术时各种母婴护理等。这些知识的传授主要通过LBL教学法进行。学生有了这些基础知识，在手术观摩时才会知道医生到底在做什么，为什么这样做，这也是解决先前疑问的基本需要。手术室规定每台手术观摩学生不得超过4人。因此，将见习小组分成两批观摩两台手术，剩下未观摩的学生先带着问题在教科书上寻找答案，最后再结合手术观摩与书上的知识得到最终的答案。

在手术观摩过程中，关于一些要点可以低声给学生指点。例如，选择子宫下段切口时涉及膀胱腹膜反折的切开及膀胱的保护，这一点单纯通过讲授学生常常难以理解，而面对手术具体操作，通常能使学生有茅塞顿开的感觉。另外，新生儿的产后处理也是观摩内容之一，具体的操作如新生儿断脐、Apgar评分等常能引起初涉临床的学生极大的兴趣，增加了学习的动力。

3 剖宫产手术并发症的讨论

带着当初提出的疑问，手术观摩完毕后，给予学生10分钟自学时间整理获得的信息，然后回答剖宫产带来的负面影响，也就是并发症方面的问题。回答采取个人轮流回答的形式，每人说出一种手术并发症名称。经过实践发现，这种形式会形成活跃的课堂气氛，因为越列举到后面越是困难，所以学生常常有“击鼓传花”的感觉，赶紧举手说简单的并发症。这时就需要教师的引导，解释剖宫产是有创性操作，具有有创性手术并发症的共性，但也包括产科手术自身特有的并发症。在共性方面，以剖宫产为例，推广到临床进行任何有创性操作时均有发生出血、感染和损伤周围脏器这3种并发症的可能，加深学生对临床知识的理解。然后再引出剖宫产特有的一些并发症，如疤痕子宫、盆腔粘连、切口妊娠、切口憩室、子宫内膜异位症等。

目前医患关系紧张，不少是因为医生对患者病情解释不够详细而引起的。在进行剖宫产手术并发症讨论时，要让学生认识到：课堂上开展的这种“击鼓传花”式的回答不是一个游戏，医患交流时，要耐心告知患者进行手术可能发生的并发症，让患者了解病情是有效减少医疗纠纷的方法。在目前形势下，这类教育具有很大的实践意义。

4 剖宫产指征的讨论

剖宫产手术是医院里开展最多的开腹手术之一，然而在教科书上没有很好地整理出剖宫产指征，究其原因是因为这个问题涉及的知识点非常零散。学生通过学习已经掌握了不少产科知识，怎么把学到的产科知识整理好来回答这个问题呢？这就可以培养和锻炼学生的分层、归纳、整理等再学习能力，就好比房间中很多有用但非常零散的物品，需要一个柜子把这些物品放置进去以求整洁美观。

怎么构建这个“柜子”呢？“柜子”分几层？可在课堂上给学生10分钟的思考时间，重点是思考分层，也就是说该从哪几个大方面来分析剖宫产指征问题。分层问题很重要，层次分好了，剩下的就是让学生发散思维，将记忆中的疾病等向里面“放置”。思考前，给予学生必要的引导以提高思考效率，从矛盾的观点看问题，产前疾病常常围绕两大矛盾展开：第一就是终止妊娠时机的问题，也就是“该保”还是“该生”的矛盾；第二就是分娩方式的问题，也就是经阴道分娩还是剖宫产分娩的矛盾。剖宫产指征是和第二个矛盾相关的，那么给学生的提示就是：不适合经阴道分娩的情况就是剖宫产的指征。

与上述讨论并发症问题时所采取的轮流回答的形式不同，在剖宫产指征方面的讨论是分小组展开的。教科书上显示，阴道分娩涉及产力、产道、胎儿及附属物、产妇四大方面因素。经过上述提示和思考，学生一般会很快意识到要回答的问题也应该从这4个方面寻找答案。经过小组商议，带教教师逐渐引导学生从产力、产道、胎儿及附属物、产妇这4个方面归纳回答问题，也就是说“柜子”应该分为4层。因此，课堂上我们安排4个小组，每组1～2位学生，分别负责回答其中的一个因素有哪些疾病构成剖宫产的指征。另外，产力、产道、胎儿及附属物这3个方面因素均会对产程构成影响，产程异常也是剖宫产指征的构成部分。产程这方面可以由教师做补充说明。见习教学实践后我们发现，在学生思考回答这些问题的过程中，一方面加深了其对剖宫产的认识，另一方面还将书本上除了产后疾病外的大多数产科情况都有条理地复习回顾了一遍，在脑海中建立了一个虚拟的“柜子”，很好地将产科知识摆放好，一举两得。

5 剖宫产认知度调查

完成了产科见习教学后，在学生中进行剖宫产认知度不记名调查，调查内容主要包括两方面：（1）对于PBL结合LBL模式的认同度；（2）假如无指征情况下，是否同意自身或将来配偶选择剖宫产。对于第一方面，不记名调查结果显示，有97.42%（189/194）的学生支持采用PBL+LBL模式讲授剖宫产知识。学生普遍认为将这两种教学方法结合起来既有利于培养临床思维，最大限度地发挥学习的主观能动性，提高自学及分析问题、解决问题的能力，又可以提高课堂效率，避免因知识暂时缺乏导致的交流中断、沉默的尴尬现象。此外，还可锻炼多方面的能力，如沟通协作能力等。对于第二方面，调查结果显示，有85.57%（166/194）的学生认为在无医疗指征的情况下不会选择剖宫产；有5.67%（11/194）的学生认为不确定；剩下8.76%（17/194）的学生仍然选择剖宫产，其考虑因素主要是怕痛、阴道分娩时间长、可控性比较差等。在目前剖宫产率较高的情况下，能够让超过85%的“未来的医生”在无医疗指征的情况下不选择剖宫产，基本达到了课前的目标，希望对将来我国社会人群合理选择分娩方式，降低无医学指征剖宫产率起到一定作用。

6 专题教学体会

目前，我国医学教育正由传统医学教学模式向现代医学教学模式转变，先进的医学教育理念、现代医学模式不断冲击着传统医学教育。提高医学生的综合素质，培养有创新意识和实践能力的医学人才已成为高等医科院校的重要任务。临床见习是医学生教育中的重要一环，有效的临床见习模式的探索是培养高素质医疗人才的关键。产科学是临床中重要的组成部分，产科学发展涉及世界上每个人的利益，也是WHO评估一个国家卫生水平的重要内容。针对目前我国剖宫产率处于世界前列这一不良现象，我们在临床见习教学中将此作为专题进行讲授，教学过程中结合采用PBL+LBL模式。从学生反馈结果来看，这种教学模式基本成功。

PBL模式是被国际医学界广泛推崇的临床医学教学法，其核心在于以问题为基础、学生为主体、教师为导向，打破学科界限，围绕问题，以培养学生的独立性、创新能力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标，是最有希望的医学教育模式之一[4]。然而，目前在我国医学教育中推广PBL教学模式遇到不少问题[5]。首先，教师目前运用以此模式进行教学的经验不足，多数还是习惯“一言堂”的单向知识输入，因此需要教育主管部门加强教师教育技能交流和改革。其次，学生准备不够充分。我国学生一直以来在课堂上习惯沉默，愿意被动地接受知识，这不是一朝一夕可以改变的，需要整个教育体系进行深刻反思和改进。再次，目前我国教学资源不足，PBL教学模式要求学生有很高的自学能力，这又依赖于图书馆及网络能够提供充足的免费资源，这一点许多学校可能尚未达到。最后，PBL教学模式尚缺乏科学的评估手段，现有的评估方法主观色彩较重。这需要我国教育学家对PBL教学模式加强研究，探索出一套符合国人的客观评估体系。而以上这些PBL教学模式的不足正好是LBL教学模式的长处。虽然传统的教学模式已经严重限制了医学生的思维发展，但是在抛弃旧事物的同时应该保留其精华。从见习教学过程来看，PBL和LBL模式互为补充，对教学效率提高大有裨益。

[1]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，37（13）：490-499.

[2]韩彤妍，常艳美，朴梅花，等.病例导入式教学作为一种PBL教学形式应用于八年制医学生儿科见习[J].中国高等医学教育，2011（8）：8-9.

[3]侯一峰，周艳春.PBL 与能力培养[J].医学教育探索，2007，6（2）：111-112.

[4]McParl and M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of Problem-Based Learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Edu c，2004，38（11）：859-867.

[5]郑莹，邢爱耘，须昌隆，等.PBL教学模式在妇产科临床见习中的应用[J].中国高等医学教育，2008（10）：28-30.