临床应用改良Stoppa入路手术治疗髋臼骨折

张功林，甄平，赵来绪，陈克明，杨军林，周建华，郭文，薛钦义

(1.兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.武山县人民医院骨科，甘肃 武山 741300)

对于骨盆和髋臼骨折的固定，有多种手术入路，其中Letournel介绍的髂腹股沟入路在临床应用较为广泛[1，2]，对髋臼前柱和前壁的显露较好，适宜行钢板固定操作。但是临床发生异位骨化和固定螺钉进入关节的并发症时有发生[3，4]。腹股沟韧带如有缝合不牢固，术后有发生切口疝的可能，切口外形及股外侧皮神经的损伤会影响手术的满意率。2006年1月至2011年1月，我们应用Cole等[5]介绍的改良Stoppa手术入路，行髋臼骨折内固定取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28 例，男17 例，女11 例；年龄25～52 岁，平均36.5 岁。左侧12 例，右侧16 例。损伤原因：交通事故伤16 例，高坠落伤12 例。2 例伴有股骨干骨折，4 例伴有胫腓骨骨折。骨折类型按Letournel分类[6]，前壁骨折7 例，前柱骨折16 例，横行骨折2 例，双柱骨折3 例。损伤后手术时间3～9 d，平均7 d。均按Cole等[5]介绍的改良Stoppa手术入路进行手术，其中对双柱骨折者，先行改良Stoppa手术入路固定前柱或前壁骨折，然后同期用后入路对后柱进行了内固定。

1.2 操作方法

1.2.1 骨折显露 患者平卧于可透X线的手术床上，整个下腹部、骨盆和患侧下肢全部消毒，并将患侧下肢需用无菌单包裹，便于根据术中需要，能自如地改变肢体位置。术者位于髋臼骨折的对侧。行耻骨联合上2 cm横行切口，长度约为12 cm，从下向上从腹白线纵行切开，进入腹膜外，保护好膀胱。切开伤侧腹直肌在耻骨联合与耻骨上支的附着，将腹直肌、髂腰肌、股神经及髂血管等结构向外向前牵，注意保护防止牵拉损伤。其余操作在髂血管、股神经、腰大肌之下。如发现Corona Mortis动脉(即异常闭孔动脉，是髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支)则必须行结扎切断[7]。需锐性切断和向上抬起髂耻筋膜，向下牵闭孔筋膜，顺骨盆环从前至后分离，进入骨折部位、髋臼内壁、四面体以及骨盆环。剥离髂肌与牵开腰大肌可显露髂窝。向后剥离可显露骶髂关节。

1.2.2 复位固定 用钝性工具或尖球推压杆，从内向外推或顶压内侧壁骨块使其复位，将骨钩放在坐骨大孔有利于复位后柱骨折。通过置于股骨近端的牵拉螺钉进行牵拉，可应用带“T”形柄的Shantz螺钉旋入伤侧粗隆部，用于术中行侧方牵拉，如有必要应增加纵向牵拉。确定骨折位置复位理想后再行内固定。内固定可选择包括用于后柱的坐骨大孔钢板和从耻骨至后方的桥式钢板(见图1)。在术中应用重建钢板的模板以及用老虎钳折出钢板的弧度。有时需在髂嵴做第二切口或用多个经皮小切口，行传统的髂嵴钢板固定或单纯螺钉固定[5]。对双柱骨折者，先行改良Stoppa手术入路固定前柱或前壁骨折，然后同期用后入路对后柱进行了内固定。

图1 骨折内固定示意

2 结 果

本组病例操作过程顺利，没有因该入路操作困难而改用其他入路者。术中没有发生腹膜撕裂、医源性大血管和神经损伤的病例。9 例术中发现Corona Mortis动脉，及时行结扎切断处理。术后伤口一期愈合。本组病例均获随访，随访时间2.5～6年，平均4.5年。随访期间没有发现异位骨化、深静脉栓塞以及股骨头坏死的病例。没有出现与该项技术相关的并发症。骨折愈合时间：8～12周。平均10周。按Matta等提出的髋臼骨折疗效评定标准评定疗效[8]，优18 例，良7 例，尚可2 例，差1 例，优良率为89.28%，取得了满意的效果(见图2～3)。

图2 骨盆骨折术前X线片

图3 骨盆骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 该入路的优点与适应证 a)能充分显露髋臼内侧壁、四边体、坐骨切迹和骶髂关节，适用于髋臼前柱、前壁、横形、“T”形以及前柱伴后半横形骨折。对坐骨切迹和邻近骶髂关节部位的骨折的处理更有其优越性[5，9]。b)应用一端分叉的重建钢板，可推压坐骨切迹处桥形骨块，达到对后柱的支撑固定。c)单个正中入路能显露和进行双侧(整个骨盆环)髋臼骨折的固定，特别是对双侧耻骨上支的固定，更能体现其创伤小、操作简单的特点。且钢板塑形较简单，只需在一个平面上折钢板。d)顺耻骨内侧面从前向后(骶髂关节方向)放置钢板，钢板的放置较贴附。e)在少数情况下，多发伤进行剖腹探查术和髋臼骨折的固定可在同一切口完成，经腹入路同样也能完成髋臼的复位固定术。f)髂腹股沟入路术者在同侧。而改良Stoppa入路术者在对侧，可直接对准骨折的顶部，便于术者顶压骨折片进行复位。g)由于该入路有利于骨盆环的显露。骨折的复位也相对容易。因而，降低了手术时间和出血量。伤后手术时间的早晚影响骨折的复位难易程度。因而，我们认为应争取在1周内行手术治疗。

3.2 改良Stoppa入路的禁忌证 a)腹胀、肠梗阻以及其他原因所致的腹肌紧张是该入路的禁忌证[6]。b)骨折超过3周以及单纯性后柱骨折也不适宜选用这种入路。c)其余禁忌证包括坐骨切迹处粉碎性骨折以及耻骨上留有导尿管者[5，10]。

3.3 操作注意事项 a)腹白线纵行劈开进入腹膜外后，应仔细分离，注意防止发生腹膜破裂。一旦破裂应及时修补。b)术前留置导尿管，排空小便有利于术中保护和牵拉膀胱。c)术中任何时候都要注意支配闭孔肌的神经血管束和腰骶干，它们都位于术野中，牵拉要轻柔。牵开这些组织后才能直视髋臼的内侧壁，甚至坐骨棘。d)向后显露骶髂关节时，骨牵开器放置的位置正好在骶神经干的外侧，由于这些神经与闭孔外上角贴的很紧，要进行有限牵开，防止牵拉伤。e)Corona Mortis动脉位于耻骨上支的腹侧壁。粗2.3～2.7 mm，距耻骨联合平均53.70 mm，存在现率为18.1%，由于骨盆、髋臼骨折或术中一旦损伤该血管，可能导致大出血及难以控制的继发性出血，因而，又有“死亡冠”动脉之称[7，11，12]。改良Stoppa手术入路与髂腹股沟入路相比，可充分显露耻骨联合与耻骨上支，易于发现和处理Corona Mortis动脉[5，13]。若术中发现该动脉存在，则必须将其结扎切断，而不宜使用电凝止血[14，15]。f)髂腹股沟入路是经前路治疗髋臼骨折的基本的入路，术者在应用改良Stoppa入路前，应该先掌握和熟悉标准的髂腹股沟入路操作方法。改良Stoppa入路神经血管结构虽然不直接显露，然而术者必须知道其所在位置和有发生损伤的可能性。这种解剖关系要在复位和上钢板时应心中有数[16]。g)术中根据切口显露的需要，术者可活动包裹的伤侧下肢，行髋关节屈曲、旋转以及外展，特别是屈曲，有利于松弛被牵开的组织[6，10]。

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