儿童肾脓肿1例诊治体会及随访观察

许咏青，韩梅，刘义勇

肾脓肿在儿童发病率低，临床表现无特异性，易被临床医生忽视，出现误诊和漏诊，对于肾脓肿的随访，临床报道较少。现将大连市儿童医院肾脏外科收治并随访的1例儿童肾脓肿报道如下。

1 病例资料

患儿，女，7岁。2012-05-06初诊。主诉：腹痛伴发热4 d。入院前4 d无明显诱因出现发热，体温最高39.6 ℃，每日发热3～4次，口服退热药可降至正常，同时伴有腹痛，全腹痛，阵发性加重，时有呕吐，每日2～3次，为胃内容物，大便每日1～2次，略稀，无脓血，曾于当地抗感染治疗，具体用药不详，无好转收入本院。入院后查体：体温37 ℃，痛苦面容，呼吸平稳，呼吸22次/分，心音有力，律齐，心率102次/分，腹略膨隆，未见胃肠型，全腹压痛，以右下腹压痛为重，伴反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及。实验室检查：血常规白细胞计数16.68×109/L，中性粒细胞89%，血红蛋白131 g/L，血小板计数78×109/L，腹部超声未见异常。入院诊断：急性腹膜炎，急性阑尾炎不除外。急诊行剖腹探查，阑尾切除术，术后予“头孢哌酮、奥硝唑”抗感染治疗。术后第2天腹痛缓解，体温正常，第3天再次发热，体温最高39 ℃，伴有腹痛，腹部查体：腹软，全腹轻压痛，以左中上腹为主，无肌紧张和反跳痛，左肾区叩痛(+)，复查血常规白细胞计数10.31×109/L，中性粒细胞81.3%，血红蛋白111 g/L，血小板计数55×109/L，C反应蛋白135.03 mg/L(正常值0～6 mg/L)，尿白细胞25个/HP，红细胞4个/HP，复查泌尿系超声提示左肾9.1 cm×4.4 cm，右肾9.1 cm×3.5 cm，双肾实质回声增强，皮髓质界限欠清。腹部CT示：左肾增大，密度不均匀，可见多发低密度影，左肾周脂肪间隙密度增高，左肾门见多个结节样软组织密度影(图1)，提示左肾病变。为进一步明确诊断，以碘比醇作为造影剂行增强CT扫描(图2)，诊断：左肾多发脓肿。详细追问病史，患儿否认外伤史，否认结核接触史，已按时接种卡介苗。进一步查尿沉渣涂片未找到抗酸杆菌，皮肤结核菌素试验阴性，清洁中段尿培养阴性，血培养未见细菌生长，血尿素氮5.99 mmol/L(正常值2.5～7.14 mmol/L)，血肌酐42.1 μmol/L(正常值40～110 μmol/L)。入院第6天换用美罗培南0.3 g/次，每8小时1次，静脉输注抗感染，第7天腹痛消失，体温较前下降，波动于37～37.7 ℃，住院第10天左肾区叩痛消失，入院第13天复查泌尿系超声：左肾7.8 cm×4.1 cm，实质回声增强，右肾7.8 cm×3.5 cm。第14天停用美罗培南，换用头孢曲松抗感染，第16天泌尿系超声示：左肾下极见不均质低回声，范围4.4 cm×3.5 cm，界清，血运丰富。复查尿常规示白细胞10～20个/HP，血C反应蛋白呈下降趋势。入院第19天体温再次升高至38.5 ℃，伴有咳嗽，考虑合并呼吸道感染，加用阿奇霉素静脉滴注抗感染治疗，入院第23天体温恢复正常，病程第28天查腹部CT平扫和增强CT，提示左肾弥漫感染侵润病变较前明显吸收，左肾下极较大囊腔形成，累及肾周筋膜，左侧腰大肌，腹膜后多发肿大淋巴结(图3)。继续巩固治疗，共住院32 d，出院后继续口服“头孢克肟”2周。2周后于当地医院复查C反应蛋白正常，病程第2个月复诊，无阳性体征，肾功能正常，尿常规白细胞5～6个/HP，复查双肾CT平扫显示：左肾体积较前明显减小，其内密度较均匀，左肾下极后外侧肾周间隙略模糊，肾周筋膜明显增厚，增强CT扫描示左肾实质内多发低密度小囊腔影较前基本吸收，左肾下极后外侧可见不规则低密度片状影，边缘欠清晰(图4)。病程第8个月复诊，尿常规正常，肾功能正常，监测血压在正常范围内。泌尿系超声：双肾大小结构未见异常，双输尿管无明显扩张。CT平扫：左肾体积较右侧略小，形态略欠规整，密度略欠均匀，右肾大小形态及密度未见明确异常。增强CT：动静脉期左肾明显不均匀强化，上下极实质内见条片状低密度区(图5)。现出院后12个月，仍在随访中。

左肾增大，密度不均匀，可见多发低密度影(箭头处)，左肾周脂肪间隙密度增高。

左肾体积增大，增强示不均匀强化，内可见多发低密度不规则无强化小囊腔影，其肾周间隙模糊不清，肾周筋膜增厚，左肾门及腹主动脉旁见结节样软组织密度影呈轻度均匀强化，左侧输尿管中下段扩张。

左肾弥漫感染侵润病变较前明显吸收，左肾下极较大囊腔形成累及肾周筋膜，左侧腰大肌。

冠状位左肾体积较前明显减小，其内密度较均匀，左肾下极后外侧肾周间隙略模糊，肾周筋膜明显增厚；增强扫描动脉期左肾实质明显不均匀强化，其内多发低密度小囊腔影较前基本吸收，左肾下极后外侧可见不规则低密度片状影，边缘欠清晰。

左肾体积较右侧略小，形态略欠规整，密度略欠均匀；动静脉期左肾明显不均匀强化，上下极实质内见条片状低密度区。

2 讨论

肾脓肿在成人和儿童都是少见病。有报道成人发病率占住院患者的1.3/万～10/万[1]，死亡率5.4%[2]，根据感染部位分为肾实质脓肿、肾周脓肿和混合性脓肿。肾实质脓肿主要为下尿路的逆行感染或肾外感染灶通过血行播散至肾脏所致，如肾结石、膀胱输尿管返流、肾输尿管畸形合并感染；常见的肾外感染灶，如皮肤、口腔，肺和骨的感染灶，尤其是肾外结核感染。Gelman和Stone[3]推测肾皮质丰富的血流和淋巴供应是易发生血行感染的主要原因。本例患儿详细追问病史，否认外伤史及结核接触史，PPD及血结核抗体均阴性，尿液中亦未找到抗酸杆菌，故可除外结核感染。静脉肾盂造影未见肾及输尿管畸形，病程中虽未做排泄性膀胱造影，但既往无反复泌尿系感染史，随访患儿12个月，尿常规检查均正常，故可排除膀胱输尿管反流的存在。患儿发病时未查到其他部位感染灶，仅外科阑尾病理报告提示单纯性阑尾炎。故该患儿病因并不明确，阑尾感染可能通过血行播散导致左肾急性多灶性细菌性肾炎，逐步发展为肾实质脓肿和肾周脓肿，也可能此阑尾炎是左肾肿胀刺激腹膜出现的反应性改变。

肾实质脓肿在脓肿未形成前可出现急性局灶性细菌性肾炎或急性细菌性叶间肾炎、急性多灶性细菌性肾炎的表现[4]；脓肿形成后进一步发展可穿透肾纤维膜形成肾周脓肿或穿透肾盂肾盏进入肾集合系统，可出现尿频、尿急和尿痛、脓尿等尿路刺激症状[5]，因此疾病初期常常不易发现。常见的症状仅为发热、寒战，腹痛，厌食；常见体征是肋脊角叩痛；实验室检查仅有中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，无特异性表现。对于逆行尿路感染导致的肾脓肿，或肾脓肿穿过肾盂肾盏累及集合系统时，可出现典型的尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症状，尿常规检查可有脓尿，尿培养可阳性。而脓肿仅局限于实质内或肾周者，则无尿路刺激征，尿常规可正常或仅有少量白细胞，尿培养也无细菌生长。因此早期易被临床医生忽略，出现漏诊和误诊。本患儿病初仅表现为腹痛、发热，腹部查体呈急性腹膜炎和阑尾炎表现，尿常规无明显异常，阑尾切除术后再次发热和腹痛，进一步行影像学检查方明确诊断。

肾脓肿的诊断主要依靠影像学检查，目前常用的检查方法包括超声、CT、MRI。超声由于其无创性和方便性，常作为筛查方法，但其分辨率低，在脓肿形成脓腔前及小的脓肿常常无法发现。CT平扫及增强扫描，目前被认为是最灵敏和特异的检查方法，不仅能确定诊断，还能明确病变范围和评估肾感染程度以及是否存在其他的潜在疾病。本患儿起病1周内超声仅表现为肾脏增大，回声弥漫性增强，起病20 d出现脓腔时超声方发现低回声病灶，而CT平扫及增强在起病7 d时即发现低密度灶样改变，为尽早明确诊断提供有力证据。在随访中发现，当CT平扫发现肾脏体积缩小时，超声仍未见明显肾脏大小的改变，故对于肾脓肿治疗后瘢痕形成的监测，CT检查更适合。

肾脓肿的治疗包括抗生素治疗、经皮吸引或引流、手术切开引流及肾切除。抗生素治疗是基础。肾脓肿的致病菌主要与病因及原发感染灶有关，常见病原菌为革兰阴性菌，其次是金黄色葡萄球菌[6]，抗生素的选择主要根据尿培养和血培养的药敏结果，如果培养阴性，要兼顾这两类主要致病菌。抗生素的疗程目前尚无统一方案。Lee等[7]报道对于脓肿直径小于5 cm的病灶，静脉滴注抗生素治疗3～14周，临床症状消失，CT显示肾脏改变完全恢复，即可停药。本例患儿经美罗培南和头孢曲松阶梯抗感染治疗共6周，体温恢复正常，腹痛和肾区叩痛消失，血白细胞和C反应蛋白降至正常范围，CT平扫示脓肿明显吸收停用抗生素，随访13个月，监测尿常规白细胞均在正常范围内，无复发表现。

对于肾脓肿的随访目前报道较少，Sugao等[8]报道1例膀胱输尿管反流合并局灶性肾盂肾炎和肾脓肿患者，经抗感染治疗和行膀胱输尿管吻合术后，感染肾脏瘢痕形成，形成小肾，外形类似于肾发育不良。本例患儿目前随访13个月，病程8个月时CT提示左肾体积较右肾明显减小，并且外形不规整，其内密度不均，显示肾瘢痕的形成。目前患者血压正常，肾功能正常。仍在继续随访中。

通过对该例患儿的诊疗及随访观察，结合文献分析，笔者认为肾脓肿虽然在儿童较为少见，且临床症状不特异，应被重视，尤其对于原因不明、体征不明显的腹痛伴发热患儿，认真仔细及全面的查体，及时进行影像学检查对于明确诊断至关重要。

[1] Finegold SM.Perinephric abscess[A].Hoeprich P.Infectious diseases[M].2ndEd.Hagerstown：Harper and Row，1977：474-478.

[2] Lee BE,Seol HY,Kim TK,et al.Recent clinical overview of renal and perirenal abscesses in 56 consecutive cases[J].Korean J Intern Med，2008，23(3):140-148.

[3] Gelman ML,Stone LB.Renal carbuncle:early diagnosis by retroperitoneal ultrasound[J].Urology，1976，7(1):103-107.

[4] Shimizu M,Katayama K,Kato E,et al.Evolution of acute focal bacterial nephritis into a renal abscess[J].Pediatr Nephrol，2005，20(1):93-95.

[5] Truesdale BH,Rous SN,Nelson RP.Perinephric abscess:a review of 26 cases[J].J Urol，1977，118(6):910-911.

[6] Anderson KA，McAninch JW.Renal abscesses:Classification and review of 40 cases[M].Boston：Little Brown，1978：273-274.

[7] Lee SH,Jung HJ,Mah SY，et al.Renal abscesses measuring 5 cm or less:outcome of medical treatment without therapeutic drainage[J].Yonsei Med J，2010，51(4):569-573.

[8] Sugao H,Takiuchi H,Sakurai T.Acute focal bacterial nephritis and renal abscess associated with vesicoureteral reflux.Report of a case[J].Urol Int，1988，43(4):253-256.

(收稿日期：2013-10-18)